Studi Kasus Penolakan Klaim Asuransi Tipe Cashless pada Perusahaan Third Party Administrator

ALMA PUSPARANI, Dr. apt. Dwi Endarti, M.Sc.; Dr. apt. Bondan Ardiningtyas, M.Sc.

2022 | Skripsi | S1 FARMASI

PT Media Dokter Investama (Halodoc) merupakan salah satu perusahaan TPA (Third Party Administrator) di Indonesia yang mengkoordinasikan antara perusahaan asuransi, pelanggan dan penyedia layanan kesehatan. Penolakan klaim asuransi yang terjadi di PT Media Dokter Investama (Halodoc) bukanlah hal yang asing melainkan cukup sering terjadi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik klaim asuransi tipe cashless yang ditolak, penyebab penolakan klaim asuransi tipe cashless, dan solusi untuk dapat mencegah penolakan klaim asuransi tipe cashless di PT Media Dokter Investama (Halodoc) selaku Third Party Administrator (TPA). Penelitian ini merupakan penelitian non-eksperimental deskriptif yang menggunakan pendekatan kualitatif. Teknik pengumpulan data dilakukan dengan wawancara mendalam (in-depth interview) secara online menggunakan aplikasi Zoom Meeting dengan 5 karyawan PT. Media Dokter Investama (Halodoc) dan 1 kayawan rumah sakit rekanan. Analisis data menggunakan analisis terhadap data informasi, yaitu data wawancara dengan didukung data dokumen Standard Operating Procedure (SOP) yang diuraikan dalam bentuk bagan, kemudian dikaitkan dengan data yang ada. Hasil penelitian menunjukkan bahwa karakteristik klaim tipe cashless yang ditolak adalah klaim kedaluwarsa, masalah keangggotaan, pengecualian polis, non medis dan tidak ada indikasi. Faktor penyebab penolakan klaim asuransi tipe cashless disebabkan oleh administrasi (keterlambatan dan ketidaklengkapan dokumen klaim asuransi tipe cashless), ketentuan polis (pre-existing condition dan pengecualian polis), human error (ketidaksesuaian langkah pengajuan klaim asuransi tipe cashless dengan prosedur), dan system error (bugs). Berdasarkan hasil tersebut, solusi yang dapat dilakukan PT. Media Dokter Investama (Halodoc) untuk mencegah penolakan klaim asuransi tipe cashless adalah komunikasi dengan pihak rumah sakit rekanan secara rutin, berkala, dan intenstif baik dari sisi hubungan kerjasama dan penagihan klaim serta sinkronisasi data dan perawatan sistem.

PT Media Dokter Investama (Halodoc) is one of the TPA (Third Party Administrator) companies in Indonesia that coordinates insurance companies, customers and health service providers. Rejection of insurance claims that occurs at PT Media Dokter Investama (Halodoc) is not a new thing, but happens quite often. This study aims to determine the characteristics of the rejected cashless type of insurance claim, the causes of the cashless type of insurance claim rejection, and solutions to prevent the rejection of cashless type of insurance claim at PT Media Dokter Investama (Halodoc) as Third Party Administrator (TPA). This research is a descriptive non-experimental research that uses a qualitative approach. Data collection techniques were carried out by in-depth interviews online using Zoom Meeting application with 5 employees of PT. Media Dokter Investama (Halodoc) and 1 employee of a partner hospital. Data analysis used an analysis of information data, namely interview data supported by Standard Operating Procedure (SOP) document which was described in the form of a chart, then linked to the existing data. The results showed that the characteristics of the rejected cashless type claims were expired claims, membership problems, policy exceptions, non-medical and no indications. Factors causing the rejection of cashless type insurance claims are caused by administration (lateness and incompleteness of cashless type insurance claim documents), policy provisions (pre-existing conditions and policy exceptions), human error (incompatibility of steps for submitting cashless type insurance claims with procedures), and system errors (bugs). Based on these results, the solution that can be done by PT. Media Dokter Investama (Halodoc) to prevent rejection of cashless type insurance claims is communication with partner hospitals on regular and intensive basis, both in terms of cooperative relationships and claim collection as well as data synchronization and system maintenance.

Kata Kunci : third party administrator, penolakan klaim asuransi, cashless, PT. Media Dokter Investama, Halodoc