UTILIZATION REVIEW TINDAKAN ODONTEKTOMI DI RS PERSAHABATAN

Rini Susanti, Dr. Dra. Diah Ayu Puspandari, Apt., MBA., M.Kes., A.A.K,

2026 | Tesis | MAGISTER KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN

UTILIZATION REVIEW TINDAKAN ODONTEKTOMI

DI RS PERSAHABATAN

ABSTRAK

Abstrak

Latar belakang: salah satu perawatan untuk gigi impaksi adalah dengan melakukan bedah gigi odontektomi. Di RS Persahabatan terdapat perbedaan pendapat antara manajemen dan klinisi tentang tindakan odontektomi rawat inap pada pasien Jaminan Kesehatan Nasional. Manajemen menganggap tindakan odontektomi rawat inap merugikan rumah sakit. Klinisi memandang dari aspek medis yang dibutuhkan pasien. Tujuan: menelaah utilisasi (utilization review) tindakan odontektomi di RS Persahabatan, dengan melihat aspek kualitas pelayanan berupa luaran klinis dan kepatuhan klinisi, verifikator dan koder sedangkan aspek kendali biaya dilihat dari status dan selisih klaim. Metode penelitian: desain penelitian adalah studi kasus dengan mixed method, pendekatan kuantitatif terhadap luaran klinis seminggu setelah tindakan, status dan selisih klaim tindakan, pendekatan kualitatif dengan wawancara mendalam klinisi, verifikator dan koder terhadap kepatuhan klinisi, verifikator dan koder. Jumlah sampel luaran klinis adalah 70 rekam medis pasien yang terbagi antara tahun 2023 dan 2024. Status klaim dilihat berdasarkan layak, dispute dan tidak layak. Selisih klaim dihitung dari nilai klaim yang diajukan rumah sakit ke BPJS Kesehatan dengan pembayaran yang diterima oleh rumah sakit dan dengan tarif rumah sakit.  Hasil penelitian ini adalah: luaran klinis berupa nyeri 27%, pembengkakan wajah 7,1%, cedera nervus alveolar inferior 4,3%, klinisi patuh terhadap panduan praktik kedokteran dan clinical pathway, status akhir klaim layak walaupun ada pending dan tidak terdapat selisih klaim rumah sakit dengan pembayaran oleh BPJS Kesehatan. Terdapat perbedaan antara nilai klaim  tindakan odontectomi rawat inap yang dibayarkan BPJS Kesehatan dengan tarif rumah sakit. Kesimpulan: Luaran klinis tindakan odontektomi rawat inap yang banyak dilaporkan secara berurutan adalah nyeri, pembengkakan wajah, dan cedera nervus alveolar inferior. Klinisi patuh terhadap Panduan Praktik Kedokteran (PPK) dan implementasi clinical pathway gigi impaksi, sedangkan verifikator dan koder memedomani Berita Acara yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan, ICD-10 dan ICD-9. Tidak terdapat selisih klaim rumah sakit dengan pembayaran oleh BPJS Kesehatan pada klaim yang layak, tetapi terdapat selisih yang besar antara nilai klaim ke BPJS Kesehatan dan tarif rumah sakit.

Kata kunci: telaah utilisasi, odontektomi, bedah gigi, rumah sakit, gigi impaksi, geraham ketiga

UTILIZATION REVIEW OF ODONTECTOMY PROCEDURES

AT PERSAHABATAN HOSPITAL

Abstract

Background: One treatment option for an impacted tooth is odontectomy, a dental surgery. At Persahabatan Hospital, there is a difference of opinion between management and clinicians regarding inpatient odontectomy procedures for patients covered by national health insurance. Management considers inpatient odontectomy to be detrimental to the hospital. Clinicians look at it from medical perspective needed by patient. Objectives: to review the utilization of odontectomy procedures at RS Persahabatan Hospital, regarding service quality aspects from clinical outcome, clinician compliance to the Panduan Praktik Klinik (medical practice guidelines) and clinical pathway; cost control aspects from claim status and difference between claim and payments and hospital rates. Research method: research design is a case study with mixed method as quantitative approach to one week after surgery clinical outcomes, claim status and claim difference from payments and hospital rates while qualitative approach using in-depth interviews with clinician, verifier and coder regarding their adherence. Clinical adherence to medical practice guidelines is assessed from the amount of tooth extracted, while to clinical pathway adherence is assessed from the filling out the clinical pathway form and patient length of stay.   Clinical outcomes derived from patient’s medical records. Claim status is viewed based on eligible, pending, dispute and ineligible. The claim difference is calculated from the value of the claim submitted to BPJS Kesehatan compare to payment received by hospital and hospital rates. Result: clinical outcome, including pain (27%), facial swelling (7.1%), inferior alveolar nerve injury (4.3%). Clinician adhere to the Medical Practice Guidelines (Panduan Praktik Klinik) and Clinical Pathways, while verifier and coder are guided by Minute of Meeting (Berita Acara) issued by BPJS Kesehatan, ICD-10 and ICD-9. There is no difference between hospital claims and payments by BPJS Kesehatan for eligible claim, but there is significant difference between the value of claims and hospital rate. Conclusions: Clinical outcome of odontectomy procedures most frequently reported are pain, facial swelling and inferior alveolar nerve injury. Clinician adhered to medical clinical guideline and clinical pathway, while verifier and coder are guided by Minute of Meeting (Berita Acara) issued by BPJS Kesehatan, ICD-10 and ICD-9. There is no difference between hospital claims and payments by BPJS Kesehatan for eligible claims, but there is a significant difference between the value of claims and the hospital rate.

Key words: utilization review, odontectomy, dental surgery, hospital, impacted teeth, third molars

Kata Kunci : telaah utilisasi, odontektomi, bedah gigi, rumah sakit, gigi impaksi, geraham ketiga