Analisis Faktor Penyebab Klaim Dispute Rawat Inap BPJS Kesehatan di RSUD Waled

Heni Diana, dr. Firdaus Hafidz As Shidieq, MPH, Ph.D, AAK

2025 | Tesis | MAGISTER KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Latar Belakang: Jumlah klaim rawat inap BPJS Kesehatan di RSUD Waled tahun 2021 - 2023 masih belum mencapai target pengembalian klaim, jumlah kasus klaim pending masih diatas 5?n dispute masih diatas 0%. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui proses pengajuan klaim rawat inap dan kendalanya, menganalisis karakteristik berkas klaim dispute rawat inap, dan mengidentifikasi faktor penyebab serta menganalisis dampak dari terjadinya klaim dispute rawat inap terhadap target indikator mutu prioritas unit klaim. 

Subjek dan Metode: Studi kasus eksploratoris dengan pendekatan studi kasus tunggal. Penelitian ini dilakukan di RSUD Waled Kabupaten Cirebon Jawa Barat, terutama di Instalasi Klaim. Subjek penelitian adalah informan terkait klaim dispute yang ditentukan secara purposive sampling dan dianalisis secara kualitatif. Objek dan sampel penelitian adalah semua berkas klaim dengan status dispute sesuai berita acara klaim dispute tahun 2022-2023 yang dianalisis secara deskriptif.

Hasil: Proses pengajuan klaim rawat inap diajukan 100%, berdasarkan BAHV klaim dispute telah terbentuk saat klaim dinyatakan pending dan dalam penyelesaiannya tidak melibatkan pihak ketiga. Kendala yang dihadapi oleh RSUD Waled dalam mengajukan klaim rawat inap Pasien BPJS Kesehatan ada pada faktor sumber daya manusia (Latar Belakang Pendidikan dan kelengkapan isi resume medis), pemberian kode, SOP penyelesaian klaim pending, dan kebijakan yang berlaku pada pengajuan klaim (pemahaman isi regulasi pengajuan klaim dan perbedaan sudut pandang dalam bidang klaim pelayanan). Faktor penyebab klaim dispute berdasarkan karakteristik berkas klaim dispute tahun 2022 sampai 2023 adalah karena perbedaan kode diagnosis utama, perbedaan kode tindakan, kriteria diagnosis dan indikasi rawat inap. Klaim dispute tidak berdampak pada Target Indikator Mutu Prioritas Unit Klaim RSUD Waled.

Kesimpulan: Klaim dispute telah terbentuk saat klaim dinyatakan pending. Dalam kendala pengajuan klaim rawat inap terdapat faktor sumber daya manusia, pemberian kode, SOP penyelesaian klaim pending, dan kebijakan yang berpotensi menjadi faktor penyebab klaim dispute. Faktor penyebab klaim dispute rawat inap Peserta BPJS Kesehatan di RSUD Waled berdasarkan karakteristik klaim dispute karena ketidaksepakatan penempatan diagnosis utama, kode tindakan, kriteria diagnosis dan indikasi masuk rawat inap. Meskipun jumlah kerugian dibawah 1?n tidak berdampak pada Target Indikator Mutu Prioritas Unit Klaim, namun klaim dispute berpengaruh pada kriteria diagnosis dan penetapan coding pengajuan klaim rawat inap selanjutnya serta berpengaruh pada menurunnya jumlah insentif yang diterima oleh seluruh karyawan Rumah Sakit.

Background: The number of inpatient BPJS Kesehatan claims at RSUD Waled in 2021 - 2023 has not yet reached the target for claim returns. The number of pending claim cases is still above 5%, and disputes are still above 0%. This study aims to examine the process of submitting inpatient claims and their obstacles, analyze the characteristics of disputed inpatient claim files, and identify the causes and analyze the impact of inpatient claim disputes on the priority quality indicator targets of the claims unit.

Subjects and Methods: An exploratory case study with a single-case approach. This research was conducted at RSUD Waled, Cirebon Regency, West Java, particularly in the Claims Installation. The research subjects are informants related to disputed claims determined by purposive sampling and analyzed qualitatively. The objects and samples of this study are all claim files with disputed status based on the minutes of the disputed claims in 2022-2023, which are analyzed descriptively.

Results: The inpatient claim submission process was 100%. Based on BAHV, claim disputes were formed when claims were declared pending and their resolution did not involve third parties. The obstacles faced by RSUD Waled in submitting BPJS Kesehatan inpatient claims are human resources factors (educational background and completeness of medical resume content), coding, SOP for resolving pending claims, and policies in submitting claims (understanding of claim submission regulations and differences in perspective in the field of service claims). The causes of claim disputes based on the characteristics of disputed claim files from 2022 to 2023 are differences in the main diagnosis codes, differences in action codes, diagnostic criteria, and indications for hospitalization. Claim disputes did not impact the Priority Quality Indicator Target of RSUD Waled Claims Unit.

Conclusion: Claim disputes were formed when claims were declared pending. In submitting inpatient claims, there are human resources factors, coding, SOP for resolving pending claims, and policies that have the potential to cause claim disputes. The causes of BPJS Kesehatan inpatient claim disputes at RSUD Waled, based on the characteristics of disputed claims, are due to disagreement on the placement of the main diagnosis, action codes, diagnostic criteria, and indications for hospitalization. Although the loss amount is below 1% and does not impact the Priority Quality Indicator Target of the Claims Unit, claim disputes affect the diagnostic criteria and coding determination of subsequent inpatient claim submissions and influence the decrease in incentives received by all hospital employees.

Kata Kunci : klaim rawat inap, klaim dispute, indikator mutu prioritas, faktor penyebab.