Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap BPJS Kesehatan Di RSUD Wonosari

Nurul Amalina, Dian Budi Santoso, S.K.M., M.P.H.

2023 | Tugas Akhir | D4 MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

Latar belakang : Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada Maret 2023, pada Juli-Desember 2022, presentase pending klaim sebesar 13%. Hal ini tidak sesuai dengan standar mutu unit PJPAK RSUD Wonosari  yang menetapkan bahwa goal tingkat pending klaim adalah kurang dari 10%. Pending klaim menyebabkan terganggunya aliran kas rumah sakit. Tujuan : mendeskripsikan dan menganalisis faktor penyebab pending klaim dan upaya penanganannya yang telah dilakukan RSUD Wonosari. Metode : jenis penelitian yang akan digunakan adalah metode campuran / mixed method dengan desain penelitian paralel konvergen. Dalam desain penelitian ini, data kuantitatif dan kualitatif dikumpulkan secara bersamaan kemudian dianalisis secara terpisah. Sumber data dalam penelitian kuantitatif berasal dari data sekunder yaitu lampiran hasil verifikasi klaim bulan Agustus 2022. Sedangkan untuk data kualitatif menggunakan wawancara terhadap 5 orang responden. Hasil: hasil analisis kuantitatif terhadap alasan penyebab pending klaim, pending klaim dari aspek medis sebesar 78,57%, aspek administrasi sebesar 10,39 %, dan aspek koding sebesar 5,84%. Sedangkan berdasarkan hasil wawancara diketahui, bahwa penyebab pending klaim adalah adanya hambatan teknologi, human error, keterbatasan regulasi, keterbatasan sdm, ketidaklengkapan berkas klaim, serta kurangnya sosialisasi dan pelatihan. Upaya penanganan klaim yang dilakukan RSUD Wonosari adalah melakukan evaluasi dan koordinasi, melakukan pemenuhan Panduan Praktik Klinis (PPK), dan pengorganisasian kerja. Kesimpulan : sebagian besar permasalahan penyebab pending adalah aspek medis. Faktor  penyebab pending klaim yaitu  hambatan teknologi, human error, keterbatasan regulasi, keterbatasan sdm, ketidaklengkapan berkas klaim, serta kurangnya sosialisasi dan pelatihan. Upaya penanganan pending klaim sudah berjalan, namun masih kurang optimal. 

Background: Based on a preliminary study conducted in March 2023, in July-December 2022, the percentage of pending claims is 13%. This is not in accordance with the quality standard of the PJPAK unit which stipulates that the goal rate of pending claims is less than 10%. Pending claims disrupt the hospital's cash flow. Purpose: to describe and analyze the factors that cause pending claims and efforts to handle them that have been carried out by the Wonosari Hospital. Method: the type of research to be used is a mixed method with a convergent parallel research design. In this research design, quantitative and qualitative data were collected simultaneously and then analyzed separately. The source of data in quantitative research comes from secondary data, namely the attachment to the results of verifying claims for August 2022. Meanwhile for qualitative data using interviews with 5 respondents. Results: results of quantitative analysis of the reasons for pending claims, pending claims from the medical aspect of 78.57%, administrative aspects of 10.39%, and coding aspects of 5.84%. Meanwhile, based on the results of interviews, it is known that the causes of pending claims are technological barriers, human error, regulatory limitations, limited human resources, incomplete claim files, and lack of outreach and training. Efforts to handle claims made by the Wonosari Hospital are evaluating and coordinating, fulfilling the Clinical Practice Guidelines (CPG), and organizing work. Conclusion: most of the problems that cause pending are medical aspects. Factors causing pending claims are technological barriers, human error, regulatory limitations, limited human resources, incomplete claim files, and lack of outreach and training. Efforts to handle pending claims have been running, but are still not optimal.

Kata Kunci : klaim, pending, BPJS Kesehatan, penyebab, penanganan