ANALISIS PENYEBAB DAN DAMPAK PENGEMBALIAN KLAIM BPJS RAWAT JALAN DI RSUD DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO TAHUN 2021

SRI SULUH LESTARI, Marko Ferdian Salim, S.K.M., M.P.H.

2021 | Tugas Akhir | D4 MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

Latar Belakang: Berdasarkan observasi pelaksanaan JKN di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo, ditemukan klaim BPJS rawat jalan yang dikembalikan oleh verifikator klaim BPJS. Pada bulan Oktober 2020, dari 6.109 berkas klaim yang diajukan, terdapat 0,72% klaim yang dikembalikan karena pending. Pada bulan November 2020, dari 6.596 berkas klaim yang diajukan, terdapat 7,75% klaim yang dikembalikan karena pending. Pada bulan Desember 2020, dari 6.170 berkas klaim yang diajukan, terdapat 0,75% klaim yang dikembalikan karena pending. Pengembalian klaim BPJS rawat jalan terjadi setiap bulan sehingga berdampak pada pelaksanaan klaim bulan berikutnya. Tujuan: Mendeskripsikan dan menganalisis alur klaim BPJS rawat jalan, Menganalisis penyebab pengembalian klaim BPJS rawat jalan, Mendeskripsikan dan menganalisis dampak dari pengembalian klaim BPJS rawat jalan. Metode: Metode Penelitian menggunakan deskriptif dan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian menggunakan studi kasus. Data dihimpun dengan teknik wawancara, observasi, serta studi dokumentasi. Subjek penelitian antara lain dua perekam medis sebagai coder, verifikator internal, dan kepala instalasi pelayanan administrasi terpadu. Objek penelitian yaitu Dokumen klaim BPJS rawat jalan periode triwulan IV tahun 2020. Teknik validitas data mengunakan triangulasi sumber. Analisis data meliputi reduksi data, penyajian data, serta penarikan kesimpulan. Hasil: Alur klaim BPJS rawat jalan sudah sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pengembalian klaim BPJS disebabkan perbedaan persepsi terkait standar klaim BPJS Kesehatan antara Coder dan Verifikator BPJS Kesehatan, sebagian hasil pemeriksaan penunjang belum terlampir dalam berkas klaim BPJS, jaringan internet kurang stabil, dan belum ada SOP untuk mengatur pelaksanaan klaim BPJS Kesehatan. Dampak pengembalian kalim BPJS rawat jalan yaitu menambah beban kerja petugas untuk melakukan revisi serta rumah sakit mengalami defisit keuangan sehingga berpengaruh pada biaya operasional rumah sakit. Kesimpulan: Pengembalian klaim BPJS rawat jalan di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro disebabkan oleh perbedaan persepsi terkait standar klaim BPJS Kesehatan, sebagian hasil pemeriksaan penunjang belum terlampir dalam berkas klaim BPJS, jaringan internet kurang stabil, dan belum ada SOP untuk mengatur pelaksanaan klaim BPJS Kesehatan. Saran yang dapat diberikan yaitu perlu adanya diskusi antara Coder dan Verifikator BPJS Kesehatan untuk menyamakan persepsi terkait ketentuan dan persyaratan Klaim BPJS Kesehatan.

Background : Based on the observation, it was found that in the implementation of JKN at RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo, outpatient BPJS claims returned by BPJS claims verifiers. In October 2020, from 6,109 claim files submitted, there were 0.72% claims returned due to pending. In November 2020, from 6,596 claim files submitted, there were 7.75% claims returned due to pending. In December 2020, from 6,170 claim files submitted, there were 0.75% claims returned due to pending. Refunds of outpatient BPJS claims occur every month so it has an impact on the implementation of claims for the following month. Objective : To describe and analyze the flow of BPJS outpatient claims, Analyzing the causes of returning BPJS outpatient claims, Decribe and analyze the impact of returning outpatient BPJS claims. Methods : The research method was descriptive with qualitative approach. The research design used case study. Collecting data using interview techniques, observation, and documentation studies. The research subject consisted of two medical recorders as coders, internal verifiers, and the head of the integrated administrative service Installation. The research object was the outpatient BPJS claim document for the fourth quarter of 2020. The data validity technique used source triangulation. Data analysis consists of data reduction, data presentation, and drawing conclusion. Result : The outpatient BPJS claim flow is in accordance with applicable regulations. The refund of BPJS Health claim is due to differences perception regarding the BPJS Health claim standard between the Coder and the BPJS Helalth Verifier, some inspection results have not been attached to the BPJS claim, the internet network is not stable, and the is no Standard Operating Procedure for implementing BPJS Health claim. The impact of returning outpatient BPJS claim is increasing the workload of officers to make revisions.The hospital experienced a financial deficit so that if affected the hospital's operations. Conclusion : The impact of returning outpatient BPJS claims at RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro, namely increasing the workload of officers to make revisions and the hospital experiencing a financial deficit so that it affects hospital operations.

Kata Kunci : Klaim BPJS, Penyebab Pengembalian Klaim, Dampak Pengembalian Klaim, Rawat Jalan