ANALISIS ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN BERDASARKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS DI PUSKESMAS GONDOKUSUMAN 1 KOTA YOGYAKARTA

MEGA OKTAVIYANI, Savitri Citra Budi, SKM, MPH

2016 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS SV

Latar Belakang: Isi rekam medis merupakan salah satu aspek yang dinilai dalam Standar Akreditasi Puskesmas yang terlampir dalam Permenkes 46 tahun 2015. Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta bahwa Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta merupakan Puskesmas rawat jalan yang belum terakreditasi dan belum pernah melaksanakan akreditasi. Tujuan: Tujuan umum dalam penelitian ini adalah analisisi isi rekam medis rawat jalan berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta. Tujuan Khusus mengetahui hasil analisis kesesuaian item data di rekam medis rawat jalan berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta dan mengetahui persentase hasil analisis keterisian rekam medis rawat jalan berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta. Metode: Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian studi kasus. Subjek dalam penelitian ini adalah 3 orang petugas rekam medis, 2 orang dokter, 2 orang perawat. Objek dalam penelitian ini adalah 100 rekam medis pasien rawat jalan non tindakan dan 39 rekam medis rawat jalan tindakan. Pengambilan sampel objek dalam penelitian ini menggunakan purposive sampling. Teknik pengumpulan data menggunakan teknik studi dokumentasi, wawancara dan observasi. Untuk validasi data menggunakan triangulasi teknik dan triangulasi sumber. Hasil: Hasil kesesuaian item data di rekam medis rawat jalan berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta meliputi, identitas pasien, anamnesis& pemeriksaan, rencana layanan pada kasus tindakan, informed consent, diagnosis, dan pengobatan. Item data yang tidak terdapat di Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta meliputi, rencana layanan, layanan yang diberikan, perubahan rencana layanan, pemberian dan teknik anastesi atau sedasi, laporan/catatan operasi, status fisiologi pasien, efek samping obat, dan hasil pengobatan. Hasil persentase analisis keterisian rekam medis rawat jalan di Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas pada Kriteria LKBP 7.2.2 EP 1 berupa identifikasi informasi memperoleh hasil 91,5 %; LKBP 7.4.3 EP 6 berupa rencana layanan sebesar 100%; LKBP 7.4.4 EP 4 berupa informed consent pada rekam medis tindakan 80,6%; LKBP 7.6.1 EP 5 berupa layan yang diberikan sebesar 93,9%; LKBP 7.6.1 EP 7 berupa perubahan layanan, tidak dapat dinilai; LKBP 7.7.1 EP 5 berupa anastesi lokal dan sedasi pada rekam medis tindakan 24,3%; LKBP 7.7.2 EP 6 berupa laporan operasi pada rekam medis tindakan 11,1% dan EP 7 berupa status fisiologi pasien sebesar 78,3%; MPLK 8.2.4 EP 2 berupa efek samping obat sebesar 0%; dan MPLK 8.4.4 EP 1 isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan sebesar 78,1%. Kata Kunci: akreditasi Puskesmas, analisis, keterisian rekam medis

Abstract Background: The contents of medical records is one aspect that is assessed in Puskesmas Accreditation Standards attached in Permenkes 46 2015. Based on the interview with the Head of Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta, an ambulatory care Puskesmas that have not been accredited and not have been carrying out accreditation. Objectives: The general objective of this research is analysis contents of the ambulatory care medical records based on Puskesmas Accreditation Standards in Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta. Special purpose know the result of suitability analysis data items in the ambulatory care medical record based on Puskesmas Accreditation Standards in Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta and the percentage of occupancy analysis results based on medical records of ambulatory care based on Puskesmas Accreditation Standards in Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta. Methods: This type of research is descriptive research with a qualitative approach and case study design. Subjects in this study were 3 medical records officers, 2 doctors, 2 nurses. Objects in this study were 100 ambulatory care patients medical non-action and 39 ambulatory care medical records medical action. Sampling object in this study using purposive sampling. Data collection techniques using the technique documentation study, interview and observation. To validate data using triangulation techniques and triangulation of sources. Results: The results of the suitability of the data item in ambulatory care medical record based on Puskesmas Accreditation Standards in Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta covers, patient identity, history and examination, the service plan in case of action, informed consent, diagnosis, and treatment. Item data is not contained in Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta include, plan services, services provided, changes in service plans, administration andt techniques of anesthesia or sedation, reports / records operating, physiological status of the patient, drug side effects, and treatment outcome. and the results of the analysis of the occupancy percentage of ambulatory care medical records in Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta based health centers at the Accreditation Standards Criteria 7.2.2 LKBP EP 1 form of identification information obtained results of 91.5%; 7.4.3 LKBP EP 6 in the form of a service plan by 100%; 7.4.4 LKBP EP 4 in the form of informed consent in the medical record of action 80.6%; 7.6.1 LKBP EP 5 is intellectually in the amount of 93.9%; 7.6.1 LKBP EP 7 in the form of changes to the service, can not be assessed; 7.7.1 LKBP EP 5 in the form of local anesthesia and sedation in medical records act by 24.3%; 7.7.2 LKBP EP 6 in the form of reports on the operation of the medical records of actions 11.1% and EP 7 in the form of physiological status of patients is 78.3%; 8.2.4 MPLK EP 2 in the form of side effects of drugs of 0%; and MPLK 8.4.4 EP 1 content of medical records include diagnosis, treatment, treatment outcomes, and continuity of care provided by 78.1%. Keywords: Puskesmas accreditation, analysis, medical record occupancy

Kata Kunci : akreditasi Puskesms, analisis, keterisian rekam medis