KELENGKAPAN CATATAN OPERASI TERKAIT PERSIAPAN AKREDITASI KARS 2012 DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

DEWI ROHMAWATI, Savitri Citra Budi, M.PH.

2015 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS SV

Latar Belakang: Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib melakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali. RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sedang dalam persiapan untuk menghadapi akreditasi rumah sakit 2012. Isi rekam medis digunakan sebagai sumber data dalam penilaian dan penentuan kelulusan akreditasi rumah sakit. Salah satunya adalah catatan operasi. Catatan operasi berisikan diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan-temuan termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan dan nama ahli bedah serta asisten bedah. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan. Karena pembedahan membawa resiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Kelengkapan informasi dalam catatan operasi penting untuk keperluan pelayanan yang berkesinambungan dan mendukung suatu continuum dari pelayanan suportif pasca bedah. Dalam kasus bedah, catatan operasi digunakan sebagai alat bukti otentik yang dapat diajukan ke pengadilan. Analisis rekam medis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dilakukan rutin setiap hari untuk memenuhi standar pelayanan minimum dan meningkatkan mutu rekam medis, sedangkan analisis rekam medis berdasarkan standar akreditasi KARS 2012 belum pernah dilakukan. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pelaksanaan pengisian catatan operasi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dalam pemenuhan standar akreditasi KARS 2012, mengetahui pemenuhan Standar PAB.7.2, EP 1 terkait kelengkapan catatan operasi dan pemenuhan Standar PAB.7.2, EP 2 terkait ketersediaan catatan operasi dalam rekam medis. Metode Penelitian: Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan menggunakan pendekatan kualitatif dengan rancangan cross-sectional. Sampel yang diambil sebanyak 95 berkas rekam medis pasien bedah. Teknik pengumpulan data menggunakan wawancara, observasi dan studi dokumentasi. Teknik analisis data menggunakan reduksi data, penyajian data dan penarikan kesimpulan. Hasil: Sampai saat ini belum ada SK maupun kebijakan terkait pemberlakuan formulir catatan operasi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Begitu juga dengan langkah-langkah pengisian yang belum dibakukan dalam SPO maupun petunjuk teknis pengisian catatan operasi. Persentase kelengkapan catatan operasi di RS PKU Muhammadiya Yogyakarta adalah 62% maka dapat diketahui bahwa skor ketercapaian standar PAB.7.2, EP.1 adalah 5, dan nilai kelulusan Tercapai Sebagian (TS). Sedangkan persentase ketersediaan catatan operasi dalam rekam medis adalah 99% maka penilaian EP 2 terkait ketersediaan catatan operasi dalam rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah Tercapai Penuh (TP) dan diberikan skor 10.

Background: In an effort to improve the quality of services, hospitals are required to conduct periodic accreditation at least once in 3 (three) years. PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hospital is in preparation for the hospital accreditation in 2012. The contents of the medical records are used as a source of data in the assessment and determination of the hospital accreditation graduation. One of them is operating records. The operating records is containing post surgicaldiagnose, surgical procedures descriptions, and findings including surgical specimens were send for examination and the name of the surgeon and surgical assistant. Each patient surgical care is planned and documented. Because surgery carries the risks with a high level, then its use should be planned carefully. Completeness of information on operating records are important for the purpose of continuous services and support a continuum of post-surgicalsupportive care. In the case of surgery, operating records is used as authentic evidence that can be submitted to the court. Medical records analysis in PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hospital has done routinely every day to fullfill the standards of minimum service and improve the quality of medical records, while the analysis of medical records based on KARS 2012 accreditation standards has not been done. Objective: The purpose of this study is to investigate the implementation of the charging of operating records in PKU MuhammadiyahYogyakarta Hospital to compliance KARS 2012accreditation standards, knowing the compliance of PAB.7.2 standards, EP 1 related to the completeness of the operating record and fulfillment of PAB.7.2Standards, EP 2 related to the availability of operating records in medical records. Methods: Thisresearch method is descriptive study and used a qualitative approach with cross-sectional design. The Samples were taken as many as 95 medical record filesof surgical patients. The technique of collecting data used interviews, observation and documentation study. Datawere analyzed using data reduction, data presentation and conclusion. Results:Until now there has been no decree and policy related with enforcement operating records form in PKU MuhammadiyahYogyakarta Hospital. And so the filling steps that have not been standardized in SPO and so the operating records fillingtechnical. The Percentage of operating records completeness in PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hospital is 62%, so it can be seen that the achievement scores of PAB.7.2 and EP.1 standarsis 5, and the passing score achieved majority (TS). While the percentage of availability of operating records in the medical record is 99% then the EP 2 assessment related to the availability of operating records in the medical record in PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hospital is achieved Full (TP) and given a score of 10.

Kata Kunci : Kelengkapan rekam medis, catatan operasi, standar akreditasi rumah sakit 2012. /Medical records completeness, operating records, KARS 2012 accreditation standards