ANESTESI EPIDURAL LUMBAL BUPIVAKAIN 0,5% ISOBARIK PADA SEKSIO SESAREA: Kajian Farmakokinetik dan Farmakodinamik Bupivakain dan Kadar Nitrit Oksid pada Pasien Preeklampsia dibanding pasien Kehamilan Normotensi

YUSMEIN UYUN, DR.,SP.AN., Prof. dr. H. Djaswadi Dasuki SpOG (K) MPH, PhD.; Prof. DR. Mustofa, Mkes, Apt.,Prof.dr. Soenaryo, SpAn.KIC.

2015 | Disertasi | S3 Ilmu Kedokteran

Anestesi Epidural Lumbal (AEL) bupivakain merupakan pilihan teknik anestesi regional blokade sentral karena aman, sekaligus merupakan terapi pada pasien preeklampsia (PE) yang menjalani seksio sesarea (SS), apabila tidak ada kontra indikasi mutlak. Pada pasien kehamilan normotensi (KN), AEL bupivakain merupakan salah satu pilihan anestesi yang aman. Preeklampsia adalah sindroma spesifik yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria dan kadang disertai edema pada kehamilan lebih 20 minggu. Perjalanannya sulit diprediksi dengan komplikasi disfungsi organ multisistem disebabkan disfungsi endotel. Disfungsi endotel mengakibatkan penurunan nitrit oksid (NO). Pada kehamilan normotensi tidak terjadi disfungsi endotel. SS adalah operasi mayor, yang merupakan salah satu cara efektif untuk terminasi kehamilan pada PE. Namun, SS dapat menimbulkan trauma dan stres respon pada pasien. Untuk itu perlu pemilihan anestesi yang baik. Anestesi epidural lumbal menggunakan bupivakain 0,5% isobarik 75 mg merupakan pilihan. Secara farmakodinamik bupivakain memberikan efek menurunkan tekanan darah sistolik (TDS); tekanan darah sistolik (TDD), tekanan arteri rerata (TAR), laju nadi, respirasi, memberikan efek blokade sensorik adekuat dan efek blokade motorik minimal serta memberikan efek yang minimal pada fetus. Studi farmakokinetik membuktikan bahwa bupivakain mempunyai kekurangan karena batas keamanan terapinya sempit (pada konsentrasi bupivakain lebih dari 3 μg/mL dapat menimbulkan efek toksik. Upaya untuk menghindari efek toksik dilakukan pengurangan dosis dan pemantauan bupivakain dalam darah secara serial sesuai dengan waktu yang ditetapkan untuk mengamati profil farmakokinetik pada pasien PE dan pasien KN. Tujuan penelitian adalah untuk mengkaji perbedaan profil farmakokinetik dan farmakodinamik bupivakain, pengaruhnya terhadap NO, ada atau tidaknya efek samping/ efek toksik serta pengaruhnya terhadap skor Apgar pada pasien PE dibanding pasien KN yang menjalani SS dengan AEL Metode penelitian adalah quasi experimental with pre and post intervention pada 7 pasien PE dan 7 pasien KN yang menjalani SS di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan Gedung Bedah Sentral Terpadu (GBST). Pemilihan pasien secara consecutive sampling tanpa randomisasi. Dilakukan AEL kateter kontinu dengan menggunakan bupivakain 0,5% isobarik 75 mg (15 ml) Variabel bebas (independent) adalah bupivakain 0,5% isobarik 75 mg pada pasien PE dan pasien KN yang menjalani SS. Variabel tergantung (dependent) adalah profil farmakokinetik bupivakain (Cp0-90, Tmax, Cmax, T½, AUC0~,Kel, Vd dan Cl) farmakodinamik (efek klinik) bupivakain; efek bupivakain terhadap NO; efek toksik/samping bupivakain; efek bupivakain terhadap skor Apgar pada pasien PE dan pasien KN yang menjalani seksio sesarea Hasil penelitian menunjukkan profil farmakokinetik Cp15 (absorpsi) pada pasien PE lebih besar dibanding pasien KN (1,65±0,80μg/mL dibanding 0,81 ± 0,34 μg/mL dan 20,68 ± 0,83 menit) dan Tmax (absorpsi) pada pasien PE lebih cepat tercapai dibanding pasien KN (20,68 ± 0,83 menit dibanding 22,56 ± 0,33 menit), terdapat perbedaan bermakna (p<0,05). Cmaks, T½, AUC0~,Kel, Vd dan Cl pada pasien PE dibanding pasien KN terdapat perbedaan tidak bermakna xxii (p>0,05). Farmakodinamik (efek klinis) pada persentase penurunan TDS,TDD, laju nadi dan respirasi pada pasien PE lebih besar, tetapi secara statistik berbeda tidak bermakna (p>0,05)). Blokade sensorik pada pasien PE lebih cepat tercapai blokade tertinggi dibanding pasien KN, tetapi regresi blokade sensorik pada pasien PE lebih lambat dibanding pasien KN, didapatkan perbedaan tidak bermakna (p>0,05). Blokade motorik minimal pada pasien PE lebih banyak dibanding pasein KN, tetapi pada pasien PE didapatkan 1 pasien dengan Bromage 3, sedangkan pada pasien KN tidak didaparkan, secara statistik terdapat perbedaan tidak bermakna (p>0,050 Kadar NO sebelum AEL bupivakain pada pasien PE lebih rendah dibanding pasien KN,secara statistik berbeda tidak bermakna (p>0,05), tetapi fluktuasi kadar NO pada pasien PE lebih stabil dibanding pasien KN, secara statistik berbeda tidak bermakna (p>0,05) kecuali kadar NO menit ke 20, 75 didapatkan perbedaan bermakna (p<0,05). Efek toksik/efek samping pada pasien PE dibanding pasien KN tidak dijumpai.. Skor Apgar menit ke 1 dan menit ke 5 janin yang dilahirkan pada pasien PE dibanding pasien KN, didapatkan perbedaan tidak bermakna (p>0,05). Simpulan; kecepatan absorbsi bupivakain 0,5% isobarik (Cp15, Tmax) lebih cepat pada pasien PE dibanding pasien KN. Parameter absorbsi lainnya (Cmax), distribusi (Vd), AUC (konsentrasi bupivakain plasma sistemik), eliminasi (Kel,Cl and T½) pada pasien PE dibanding pasien KN terdapat perbedaan tidak bermakna. Farmakodinamik (efek klinis) terdapat perbedaan tidak bermakna. Kadar NO plasma pada pasien PE dibanding pasien KN terdapat perbedaan tidak bermakna. Efek samping/efek toksik pada pasien PE dan pasien KN tidak didapatkan. Skor Apgar 1 dan 5 pada pasien PE dibanding pasien KN terdapat perbedaan tidak bermakna.

Lumbal Epidural Anesthesia (LEA) of bupivacaine is neuraxial blockade of regional anesthesia technique chosen because of safe and treatment for preeclamptic patients (PE) who undergoing cesarean section (CS) if there are no absolute contra indication. In the patients with normotensive pregnancies (NP), this technique is one of safe choice. Preeclampsia is specific syndrome that signed by hypertension, proteinuria and occasionally oedema in more than week20th of pregnancy that its travel quickly and unpredictable with multisystem organ dysfunction caused by endothelial dysfunction. Endothelial dysfunction result in decrease nitric oxide (NO). In normotensive pregnancies is not occured endothelial dysfunction. Cesarean section is major operation that is one the methode for termination of pregnancy. However CS can cause traumatic and respons stress in patients especially in PE. Therefore, one of the right choice for anesthesia used is LEA using 0,5% isobaric bupivacaine. In pharmacodynamic, bupivacaine decrease hemodynamic effect, provide adequate sensoric blockade, minimal motoric blockade and minimal effect to fetus. However, a study of the pharmacokinetic, bupivakain has a weakness because its therapeutic save margin is too narrow where bupivacaine concentration above 3 μg/ml may cause toxic effect. The effort to avoid toxic and side effect is done by dose reduction and monitoring of bupivacaine in blood serially according to time set for the pharmacokinetic profile observed in preeclamptic patient and normotensive pregnancies. The objective of the study was to determine the phamacokinetics and pharmacodynamic of bupivacaine in PE patinets and NP patients who underwent CS with LEA of This study used methode of quasi experimental with pre and post intervention. The samples were 7 PE patients and 7 NP patients who underwent CS in Emergency Room (ER) and Central Operating Theatre (COT) with consecutive sampling without randomization. Patients were given continous catheter LEA using 0,5% isobaric bupivacaine as much as 15 ml with dose of 75 mg in each patients. The independent variable was 0,5% of isobaric bupivacaine and the dependent variables were pharmacokinetic profile namely Tmax, Cmax, AUC, Vd, Kel, T½ and Cl; pharmocodynamic effect such as SBP, DBP,MAP, heart rate, respiration rate, sensory blockade, motoric blockade; NO; toxic effect/side effect; Apgar score. Study results showed that the pharmacokinetic profile Cp15 dan Tmax in PE patiants versus NP patients (1,65±0,80μg/m versus 0,81 ± 0,34 μg/mL. dan 20,68 ± 0,83 minute vs 22,56 ± 0,33 minute), there were significant difference (p<0,05). Cmaks, T½, AUC0~,Kel, Vd dan Cl in PE patinets versus patients with NP patients there were no significantly difference (p>0,05). The pharmacodynamic of percentage of the decrease SBP, DBP, MAP, Heart Rate, Respiratory Rate in PE patients versus in NP patients there was no significantly difference. Sensoric blockade and motoric blockade were no significance difference (p>0,05). NO concentration in patients with preeclampsia versus in patients with normotensive pregnancies were the significance difference in minute 20, 75 (p<0,05). Toxic xxiv effect/side effect caused by giving 0,5% isobaric bupivacaine in both were not found. Apgar score at minute 1 and minute 5 from fetus in both group were no significance diffrence (p>0,05).. The conclusion of this study was that the absorbtion rate 0,5% isobaric bupivacaine shown by Cp15 dan Tmax was faster in PE patients than that in NP patients.. However, Cmax, AUC, distribution (Vd) and elimination ( Kel,Cl and T½) in PE patients showed no significant differences. The pharmacodynamic effect had no significant different. The plasma NO concentration did not have significant difference. There were no toxic/ side effect on both groups. Apgar scores at minute 1 and 5 did not show significant differences.

Kata Kunci : Anestesi epidural lumbal, bupivakain, preeklampsia, kehamilan normotensi, sectio cesaria,farmakokinetik, farmakodinamik, NO