ANALISIS KETIDAKTERISIAN DIAGNOSIS PASIEN RAWAT INAP DI LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR (RMK) DAN RESUME MEDIS RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE

AYU FITRIYATI, Eddy Kristiyono, A.Md. PerKes., SKM.

2014 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS

Latar belakang: Diagnosis merupakan laporan penting yang harus ada dalam rekam medis terutama lembar ringkasan masuk keluar dan keluar (RMK) dan lembar resume medis. Kegunaan pendokumentasien diagnosis pada kedua lembar tersebut salah satunya untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit, sumber data pembuatan laporan, dan dasar penetapan tarif klaim Jaminan Kesehatan. Di RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede masih terdapat ketidakterisian pendokumentasian diagnosis yang menyebabkan sumber data laporan hanya dari buku register. Tujuan: tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis ketidakterisian diagnosis pasien rawat inap dan mengetahui faktor-faktor penyebabnya. Metode: penelitian ini menggunakan teknik penelitian diskriptif dengan pendekatan kualitatif. Sampel obyek yang digunakan adalah 171 berkas rekam medis rawat inap lembar ringkasan masuk dan keluar (RMK) dan resume medis triwulan akhir tahun 2013 dengan teknik random sample sedangkan sampel subyek yang digunakan adalah petugas rekam medis yang berjumlah 3 orang, 3 dokter, 2 perawat, dan 1 bidan dengan teknik purposive sample. Hasil penelitian: terdapat ketidakterisian diagnosis pasien rawat inap di lembar Ringkasan Masuk dan Keluar (RMK) sebesar 23.98% dan di resume medis sebesar 35.67%. Ketidakterisian diagnosis dilembar RMK dan resume medis sebagian besar berasal dari pasien yang dirawat di bangsal anak umum. Penyebab ketidakterisian diagnosis pasien rawat inap di RMK dan resume medis adalah faktor man, methods dan money. faktor man yaitu dokter kurang bertanggung jawab, perawat dan bidan tidak selalu mengecek kelengkapan rekam medis dan tidak mengingatkan dokter, serta perekam medis tidak melakukan analisis berkas rekam medis; faktor methods yaitu belum ada SPO tentang tatacara pengisian lembar RMK dan resume medis, SPO yang ada dan komunikasi internal kurang terlaksana dengan baik; faktor money yaitu tidak ada sistem reward untuk prestasi pegawai dan tidak ada punishment untuk pegawai yang kurang bertanggungjawab.

Background: Diagnosis is an important data that must be documented in the medical record entry summary sheet is mainly an admission/discharge and a sheet of discharge summary. The usefulness of documenting the diagnosis in one of the two pieces to ensure continuity of medical services with high quality and useful material for doctors who accept these patients when treated back in the hospital, sources of data report generation, and the basis for setting rates health insurance claims. In RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede still there not filled documentation diagnosis resulting data sources only report the register book. Goals: this study was to analyze not filled inpatient diagnosis and determine the factors. Methods: This research uses descriptive research techniques with a qualitative approach. Sample objects used were 171 inpatient medical record file summary sheet admission/discharge and discharge summary the final quarter of 2013 with a random sample techniques are used while the sample is subject medical records officers, amounting to 3 people, 3 doctors, 2 nurses, and 1 midwife with a purposive sample technique. Result: There not filled diagnosis inpatients at admission/discharge sheet of 23.98% and 35.67% for summary discharge. Not filled diagnosis in admission/discharge sheets and summary discharge largely derived from patients hospitalized in general pediatric wards. Cause not filled diagnosis inpatients at admission/discharge sheet and summary discharge is a man of factors, methods and money. Man factor is less responsible doctors, nurses and midwives do not always check the completeness of the medical record and not remind doctors and medical recorder does not perform the analysis of medical record file; factor is no standart operating procedure methods of charging procedures admission/discharge sheets and summary discharge, existing standart operating procedure and less internal communication done well; money factor that is no reward system for employee achievement and no punishment for employees who are less responsible.

Kata Kunci : Analisis, Ketidakterisian, Diagnosis, Faktor, Penyebab