ANALISIS KETERISIAN CLINICAL DOCUMENTATION PASIEN IGD DAN RAWAT JALAN PADA ELECTRONIC HEALTH RECORD (EHR) DI RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

ERLANGGA GUSMA K, Nuryati, S.Far., MPH.,

2014 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS

Latar Belakang: Bedasarkan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 bahwa \\"setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis\\". Rumah sakit sebagai salah satu instansi yang menjalankan praktik kedokteran maka wajib menyelenggarakan rekam medis. Tujuan utama dari penyelenggaraan rekam medis adalah dihasilkannya informasi kesehatan yang berkualitas, sehingga dapat digunakan sebagai dasar pengambilan suatu kebijakan yang tepat. Untuk mendapatkan data yang berkualitas, lengkap, dan valid, salah satunya dengan cara mengisi seluruh formulir yang telah dibuat rumah sakit, agar data-data yang dibutuhkan rumah sakit dapat diperoleh secara lengkap dan menyeluruh. Tujuan: Mengetahui persentase keterisian dan penyebab ketidakterisian formulir clinical documentation pasien IGD dan rawat jalan pada Electronic Health Record di Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada. Metode Penelitian: Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan pengumpulan data menggunakan studi dokumentasi, wawancara, dan observasi. Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah fenomenologis. Subjek penelitian pada penelitian ini adalah petugas rekam medis, dokter IGD, dan dokter rawat jalan. Objek pada penelitian ini adalah 97 clinical documentation pasien IGD dan 99 clinical documentation rawat jalan pada Electronic Health Record (EHR) Untuk validasi data menggunakan triangulasi sumber dan triangulasi teknik. Pengambilan sampel subjek menggunakan purposive sedangkan objek penelitian menggunakan perhitungan sampel acak. Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medis, Insatalasi Gawat Darurat, dan Instalasi Rawat Jalan. Hasil: Analisis keterisian clinical documentation dilakukan terhadap 97 dokumen pasien IGD dan 99 dokumen pasien rawat jalan di Rumah Sakit Akademik UGM yang dipilih secara acak dan merata bedasarkan bulan kunjungan pasien (Januari hingga Desember) tahun 2013. Rata-rata persentase keterisian clinical documentation hanya mencapai 83,33% untuk pasien IGD dan 80,47% untuk pasien rawat jalan. Sehingga dapat dikatakan bahwa pelayanan rekam medis belum dapat mencapai standar pelayanan minimal rumah sakit yaitu 100% lengkap sehingga kelengkapan rekam medis harus ditingkatkan. Sedangkan penyebab ketidakterisian formulir pasien IGD dan rawat jalan pada EHR yaitu 1. Kurangnya perhatian dokter atas pencatatan pada rekam medis, 2. Sering terjadinya kesalahan komunikasi antar tenaga kesehatan, 3. Belum adanya SOP yang jelas.

Background: Indonesian law No. 29 of 2004 that \\"any doctor or dentist in medical practice shall make medical records\\". Hospital as one of the agency that runs the medical practice then it must hold medical records. The main purpose of organizing medical records were produced quality health information, so it can be used as a basis for making an appropriate policy. To obtain high-quality data, complete, and valid, one way to fill the entire form which has made the hospital, so that the required data can be obtained hospital is complete and thorough. Objective:Knowing the percentage of occupancy and contributes to the lack of clinical documentation form filled emergency patients and outpatients in the Electronic Health Record in the Gadjah Mada Academic Hospital. Method: Type of research is a descriptive study with a qualitative approach to data collection using the study documentation, interviews, and observations. This research design used phenomenological. Research subjects in this study were medical records personnel, emergency physicians, and outpatient physician. Objects in this study were 97 patients emergency clinical documentation and 99 outpatient clinical documentation Electronic Health Record (EHR). For the validation data used source triangulation and techniques triangulation. Subjects used purposive sampling, while the object of study used a random sample calculations. This research was performed at the medical record, emergency and outpatient installation. Results: Occupancy analysis performed on 97 clinical documentation documents emergency patients and 99 outpatients documents at Gadjah Mada University Academic Hospital randomly selected and evenly patient visits by months (January to December) in 2013. The average percentage of occupancy of clinical documentation emergency patients only reached 83.33% and outpatients 80.47%. So it can be said that service medical records have not been able to reach the minimum service hospital that is 100% complete so that the completeness of the medical record must be improved. While the cause of emergency department patients ketidakterisian form and outpatient EHR is 1. Lack of concern for the listing of the physician medical record, 2. Frequent occurrence of communication errors between health professionals, 3. Yet clear SOP.

Kata Kunci : analisis, keterisian, IGD, rawat jalan, Electronic Health Record (EHR), Clinical Documentation.