KESESUAIAN DIAGNOSIS PADA BERKAS REKAM MEDIS DAN EHR PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT DI RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAHMADA YOGYAKARTA

DANIK LESTARI, Nuryati, S.Far. MPH.

2014 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS

Latar Belakang : Semua fasilitas pelayanan kesehatan wajib untuk menyelenggarakan pembuatan dan pemeliharaan rekam medis. Secara umum rekam medis berisi data administrasi dan data klinis. Data administrasi berisi data-data sosial pasien, sedangkan data klinis berisi data yang berkaitan dengan keadaan klinis pasien. Segala bentuk pengobatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan dengan baik ke dalam rekam medis. Mengingat pentingnya proses pendokumentasian tersebut, kini muncullah berbagai teknologi canggih di bidang rekam medis salah satunya adalah sistem Electronic Health Record (EHR). Akan tetapi untuk menuju proses pengimplementasian EHR yang sempurna, berkas rekam medis manual juga masih tetap dibutuhkan dalam pendokumentasian. Berkas rekam medis manual dan rekam medis elektronik hendaknya dipadukan dalam proses pendokumentasian. Jadi satu pasien mempunyai dua rekam medis, satu dalam bentuk manual dan satu lagi dalam bentuk elektronik. Untuk itu, isi yang ada dalam berkas rekam medis manual dan isi yang ada pada EHR harus sama terutama yang menyangkut informasi penting baik klinis maupun data sosial pasien, karena pada dasarnya informasi di dalam rekam medis tersebut milik satu pasien yang sama. Tujuan : mengetahui pelaksanaan pendokumentasian diagnosis pada berkas rekam medis dan EHR, mengetahui persentase kesesuaian pendokumentasian diagnosis, mengetahui penyebab dan dampak ketidaksesuaian pendokumentasian diagnosis dan mengetahui adakah upaya yang dilakukan untuk menjamin pendokumentasian diagnosis sesuai. Metode Penelitian : Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, dan rancangan penelitian secara cross sectional. Subjek penelitian berupa seluruh dokter Instalasi Gawat Darurat berjumlah limabelas orang dan seluruh petugas rekam medis berjumlah empat orang, dan objek penelitian berupa seluruh berkas rekam medis pasien Instalasi Gawat Darurat bulan Januari sampai November 2013 yang berjumlah 2837 berkas. Hasil : Pelaksanaan pendokumentasian diagnosis pasien dilakukan dengan cara dokter menuliskan diagnosis pasien pada berkas rekam medis terlebih dahulu setelah selesai kemudian menuliskan diagnosis pada EHR. Penulisan diagnosis antara berkas rekam medis dengan EHR yang sesuai sebanyak 89 % dan yang tidak sesuai sebanyak 11 %. Penyebab ketidaksesuaian penulisan diagnosis berkas rekam medis dengan EHR adalah 1. belum ada peraturan khusus yang mengatur tentang penulisan diagnosis pada berkas rekam medis dan EHR, 2. dokter harus menulis diagnosis dua kali, 3. Penulisan diagnosis pada dua dokumen (berkas rekam medis dan EHR) tidak efektif, 4. Istilah diagnosis pada EHR dan istilah diagnosis pada ICD-10 sulit disamakan. Sedangkan Upaya yang dilakukan untuk menjamin pendokumentasian diagnosis pada kedua dokumen tersebut sesuai yaitu dokter mengecek langsung penulisan diagnosis antara berkas dengan EHR, petugas rekam medis melakukan pengecekan penulisan diagnosis antara berkas rekam medis dengan EHR dan Instalasi rekam medis mengadakan sosialisasi maupun himbauan kepada para dokter IGD

Background: All health care facilities are required to organize the manufacture and maintenance of medical records. Generally medical records contain administrative data and clinical data. Contains administrative data social data of patients, whereas clinical data contains data relating to the clinical state of the patient. All forms of treatment and given the patient should be well documented in the medical record. Given the importance of documenting the process, now comes the a variety of advanced technologies in the field of medical records one of which is the system Electronic Health Record (EHR). However, for processes EHR implementation is perfect, the medical record file manually too still needed in the documentation. Medical record file manually and electronic medical records should be integrated in the process documentation. So the medical records of patients had two, one in and another form of manuals in electronic form. Objective: To determine the implementation documentation of the diagnosis on file medical records and EHR, knowing the percentage of conformance documentation diagnosis, determine the causes and effects of mismatch documentation of a diagnosis and finding out if an attempt is made to ensure appropriate documentation of the diagnosis. Method: The type of research used in this study is descriptive study with a qualitative approach, and study design cross sectional. The subject of research in the form of the entire EHR doctors Emergency amounted to fifteen people and the entire medical record personnel numbered four people, and the object of research in the form of the entire patient medical record file EHR January to November 2013, amountingto 2837 files. Results: Implementation of documenting the patient's diagnosis is done by doctors write the diagnosis on the patient's medical record file first after completion then write the diagnosis on the EHR. writing the diagnosis Among the medical record file with the appropriate EHR as much as 89 % and the not appropriate as much as 11 %. Diagnosis of the causes of nonconformities writing medical record file with the EHR is 1. been no specific legislation set about writing a diagnosis in the medical record file and EHR, 2. physician must write the diagnosis two times, 3. Posting diagnosis in two document (file medical records and EHR) are not effective, 4. term diagnosis in Terms EHR and ICD-10 diagnosis in difficult equated. While efforts are performed to ensure documentation of the diagnosis in both documents The suit is a direct check a doctor writing a diagnosis between file with the EHR, medical records clerk check writing diagnosis between medical record file with EHR and medical records Installation hold socialization and appeals to the EHR doctors

Kata Kunci : EHR (Electronic Health Record), Kesesuaian diagnosis, pasien IGD, berkas rekam medis