EVALUASI IMPLEMENTASI REKAM MEDIS TERINTEGRASI DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP Dr SARDJITO YOGYAKARTA

Patricia Suti Lasmani, Dr. Fitri Haryanti, SKp., M.Kes

2013 | Tesis | S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Latar belakang: Hasil wawancara dengan petugas sub komite forensik medik RSUP Dr. Sardjito menyatakan 100% pasien yang memerlukan visum dan surat keterangan medis, rekam medisnya tidak lengkap. Catatan perkembangan masih terpisah-pisah sehingga kurang mencerminkan kolaborasi, upaya rumah sakit telah menerapkan rekam medis terintegrasi pada pasien rawat inap, oleh karena itu perlu dilakukan evaluasi terhadap implementasinya. Tujuan: Mengevaluasi pelaksanaan dokumentasi terintegrasi di rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dari aspek kelengkapan, berpusat pada pasien, kolaborasi antar profesi serta kerahasiaan. Selain itu juga mencari penyebab ketidaklengkapan, manfaat, hambatan, dan pendukung implementasi rekam medis terintegrasi kepada dokter, perawat dan ahli gizi. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian studi kasus dengan rancangan diskriptif eksplanatori terhadap implementasi rekam medis terintegrasi. Sumber bukti yang digunakan adalah dokumentasi rekam medis pasien yang sudah dirawat minimal 3 hari di 6 ruang rawat inap untuk mendapatkan data kelengkapan rekam medis sebagai data kuantitatif, dilakukan triangulasi dengan cara observasi dan diskusi kelompok terarah sebagai data kualitatif. Hasil: Implementasi yang masih perlu ditingkatkan yaitu: kejelasan: dengan hasil 29,7% pembetulan dengan dicoret dan diparaf dan tidak satupun rekam medis menggunakan singkatan baku; kelengkapan: dengan hasil 61,5% catatan perawatan jelas dan singkat, 85,4% catatan perkembangan terisi lengkap dan 81,3% tertulis nama dan tanda tangan; kebaruan: dengan hasil 41,6% tertulis waktu dan tanggal setiap tindakan; komprehensif: dengan hasil 95% ada penulisan kejadian insiden kritis, berpusat pada pasien dan kolaborasi: dengan hasil 92,2% ada data subyektif dan obyektif pada catatan perkembangan, 73,4% rencana individual dan komprehensif serta 88,0% mendokumentasikan persetujuan tindakan. Hasil DKT, semua profesi menyetujui semua temuan dan menyampaikan manfaat rekam medis terintegrasi yaitu pelayanan lebih terintegrasi, pasien lebih diperhatikan dan kolaborasi menjadi lebih baik. Kesimpulan: Semua profesi telah mengimplementasikan pada format yang telah ditentukan. Rekam medis terintegrasi bermanfaat untuk pasien, profesi maupun rumah sakit.

Background : The result of interview sub-committee forensic medical officer who claimed that 100 % patients medical records requiring a visum and a medical certificate is not complete. The patients progress note are still on fragmented segment so less reflects the collaboration. Sardjito Hospital has implemented an integrated medical record, therefore, it is needed an evaluation of the integrated medical record implementation Objective: To evaluate the implementation of inpatient integrated medical records consist of completeness, patient-centered, inter-professional collaboration and confidentiality aspects, and to find out the reasons of incompleteness data, benefits, barriers, and integrated medical records implementation. Methods: It is a case study with a descriptive explanatory for the implementation of an integrated medical record. Sources of evidence used to documentation of medical records with patients had been treated at least 3 days in 6 wards to get the data completeness of the medical record as quantitative data, then the results do triangulation by observation and focus group discussions as qualitative data. Results: The result still need to be improved, clarity: the 29.7 % correction results with crossed out and initialed and none medical records using standard abbreviations; completeness: 61.5 % with the results of care record is clear and concise 85, 4 % complete progress notes and 81.3 % occupied in writing the name and signature ; novelty : the 41.6 % result in writing the time and date each action/event ; comprehensive : the results of 95 % no role in the writing of a critical incident occurrence integrated progress notes , patient-centered and collaboration: the 92.2 % result is no data on the subjective and objective patient progress notes, individual plans and 73.4 % and 88.0 % comprehensively documenting informed consent. Discussion from groups approve the findings and convey the benefits of an integrated medical record that the patient is more integrated services, more patients observed by all professions and collaboration among health care workers to be better. Conclusion: All professions have implemented an integrated medical record on a predetermined format, Integrated medical report useful for patients, professionals and hospitals.

Kata Kunci : evaluasi, catatan terintegrasi, rekam medis, evaluation, integrated medical records, medical records