TINJAUAN PELAKSANAAN PENGKODEAN KASUS NEOPLASMA BERDASARKAN ICD-10 PASIEN RAWAT INAP DI UNIT BEDAH RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

ZAKIA KARTIKA UTAMI, Nuryati, A.Md., S.Far., MPH

2013 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS

Latar Belakang: Kelengkapan rekam medis menunjukkan baik buruknya rekam medis dan mencerminkan kualitas pelayanan medis yang diberikan, ketepatan dan kelengkapan informasi (pengkodean) menentukan penilaian kualitas pelayanan. Ketidakterisian dan ketidaktepatan kode topografi beserta morfologi neoplasma dapat mempengaruhi proses pengelolaan rekam medis, khususnya pelaksanaan registrasi kanker dan digunakan sebagai sumber data utama untuk penerbitan surat kematian, hal ini dikarenakan yang mendasari kematian merupakan titik pusat dari kode mortalitas. Selain itu pengisian kode morfologi sangat penting untuk mengetahui stadium dari neoplasma itu sehingga bisa menentukan pelayanan yang harus diberikan selanjutnya kepada pasien penderita neoplasma. Tujuan: Mengetahui pelaksanaan pengkodean kasus neoplasma berdasarkan ICD10 pada lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien rawat inap di Unit Bedah RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Metodologi Penelitian: Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan rancangan cross sectional. Teknik pengambilan sampel objek pada penelitian ini menggunakan tabel penentuan jumlah sampel dari populasi tertentu yang dikembangkan dari Issac dan Michael dengan taraf kesalahan 10% sebanyak 208 berkas rekam medis pasien rawat inap kasus neoplasma tahun 2012. Teknik pengambilan sampel subjek pada penelitian ini adalah teknik purposive sampling yaitu terhadap tiga orang petugas rekam medis bagian pengkodean, satu orang petugas rekam medis bagian pelaporan dan dua dokter bedah. Hasil : Tingkat keterisian kode topografi neoplasma 100% terisi semua, sedangkan tingkat keterisian kode morfologi neoplasma yang disertai hasil PA (Patologi Anatomi) sebesar 27 % terisi sisanya 73% tidak terisi dan untuk tingkat keterisian kode morfologi yang tidak ada hasil PA tetapi ada kode morfologi yang dilihat dari diagnosis utama yg mencerminkan morfologinya sebesar 26 % terisi sedangkan sisanya 74 % tidak terisi. Tingkat ketepatan kode topografi neoplasma sebesar 74% sudah tepat dan sisanya 26% tidak tepat. Tingkat ketepatan kode morfologi neoplasma yang disertai hasil PA sebesar 19% sudah tepat dan sisanya 81% tidak tepat. Tingkat ketepatan kode morfologi neoplasma yang tidak disertai hasil PA sebesar 23% sudah tepat dan sisanya 77% tidak tepat. Faktor-faktor penyebab ketidakterisian dan ketidaktepatan kode topografi dan morfologi neoplasma yaitu kurangnya pemahaman dan menganggap pengisian kode morfologi neoplasma belum terlalu penting oleh petugas pengkodean, petugas pelaporan yang menganggap kode morfologi tidak termasuk daftar laporan rumah sakit dan kelengkapan kode morfologi sebagai kode tambahan, dokter yang mengatakan bahwa kolom morfologi tidak diisi, proses pemeriksaan PA membutuhkan waktu yang cukup lama dan tidak adanya kebijakan, protap atau aturan serta sosialisasi dari rumah sakit mengenai pengisian kode topografi dan morfologi neoplasma.

Background : Medical record completeness indicate medical record quality and reflect medical service quality provided. Information appropriateness and completeness (coding) determine service quality assessment. Unfilled and inappropriate topography code and neoplasm morphology can influence medical record management, particularly on cancer registration and is used as main data to issue death certificate. It is due to base of death is centre of mortality code. In addition, filling morphology code is very important to identify neoplasm stadium that can be used to determine service that should be provided to patient with neoplasm. Objective : To identify implementation of coding neoplasm case based on ICD-10 on summary of inpatient entry and discharge history in Surgery Unit, Dr. Sardjito Hospital. Research method : it is descriptive qualitative research with cross sectional design. Object sample was taken using table of sample amount determination from certain population developed from Issac and Michael with 10 error margin with total of 208 medical record of patient with neoplasm in 2012. Subject sample was determined using purposive sampling on three medical records staff in coding section, one staff in reporting section and two surgeons. Results : Filling rate of neoplasm topography code is 100%, while that of neoplasm morphology code with Anatomic pathology results was 27%, and the remaining 73% was not filled. For morphology code without anatomic pathology is 26% filled and 74% unfilled. For appropriateness rate, 74% has appropriate and 26% not appropriate. For appropriateness rate for neoplasm morphology code with anatomic pathology 19% appropriate and 81% inappropriate. Neoplasm morphology code without anatomic pathology was 23% appropriate and 77% inappropriate. Factors causing unfilling and inappropriateness of neoplasm topography and morphology code is not important by coding staff, reporting staff considering morphology code is not included in hospital report and completeness of morphology code as additional code; surgeon state that morphology column is not necessary to fill; anatomic pathology examination process take long time and there is not policy, permanent procedure, regulation or dissemination by hospital about filling neoplasm topography and morphology code.

Kata Kunci : Pengkodean, kode topografi neoplasma, kode morfologi neoplasma, neoplasma, pasien rawat inap