KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PASIEN GAWAT DARURAT PADA REKAM MEDIS ELEKTRONIK (RME) BERDASARKAN ICD-10 DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA

RENALDO EKKY APRILIANT, Nuryati, A.Md., S.Far., MPH.

2013 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS

Latar Belakang: Sesuai dengan perkembangan zaman, sistem rekam medis yang ada di rumah sakit sudah mengalami perubahan dari sistem konvensional atau manual berubah menjadi elektronik. Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid, dan tepat waktu. Rekam medis harus mencakup berbagai informasi yang dapat dipergunakan dalam berbagai kepentingan, seperti diagnosis penyakit dan tindakan. Seorang perekam medis harus mampu menetapkan kode penyakit, penyebab luar, dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10). ICD-10 digunakan di berbagai negara untuk mengkode penyakit, luka/cedera, dan penyebab luar dari cedera. Kode yang akurat mutlak harus diperoleh agar laporan yang dibuat dapat dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan untuk keperluan penelitian serta pendidikan. Tujuan: Tujuan umum pada penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana keakuratan pengkodean diagnosis pasien gawat darurat pada rekam medis elektronik berdasarkan ICD-10. Metodologi Penelitian: Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif serta dengan rancangan cross sectional. Sampel subjek diperoleh menggunakan purposive sampling, sedangkan sampel objek diperoleh menggunakan simple random sampling. Metode pengambilan data dengan menggunakan studi dokumentasi, observasi dan wawancara. Hasil: Pelaksanaan pengkodean pasien gawat darurat RS Panti Rapih Yogyakarta dilakukan oleh satu orang petugas dengan bantuan petugas lain secara komputerisasi menggunakan RME yang memiliki database ICD-10, fasilitas lain yang digunakan sebagai alat bantu pengkodean: ICD-10 volume 1-3, update ICD-10 tahun 2006, kamus bahasa Inggris Indonesia, kamus kedokteran, daftar singkatan yang telah dibakukan di RS Panti Rapih Yogyakarta, dan daftar singkatan internasional, dan kebijakan tentang prosedur pengkodean tertuang dalam SPO No. RSPR/S5P2/SPO.24 tentang pengkodean dan indeksing, SPO tentang pengkodean pada RME belum ada karena dalam masa pembuatan dan revisi, penggunaan RME memberikan banyak manfaat dalam melaksanakan kegiatan pengkodean, kekurangan RME dalam pelaksanaan pengkodean adalah tidak adanya instruksi pemberitahuan jika terjadi ketidakterisian item data pasien dan dari segi SDM, persentase keakuratan kode diagnosis pasien gawat darurat pada RME berdasarkan ICD-10 sebesar 53,63% dan penyebab luar sebesar 0%, faktor penyebab ketidakakuratan kode adalah RME terkait pengkodean, belum dilakukannya audit pengkodean, dan SDM, upaya yang dilakukan untuk mengurangi ketidakakuratan kode adalah dokter dan perawat menginput data medis pasien pada RME sesuai dengan yang ditulis di lembar IGD rekam medis manual, petugas pengkodean meminta dokter untuk melengkapi RME bila ditemukan ketidaklengkapan pengisian RME dan diagnosis, petugas pengkodean memperbaiki kode bila ditemukan kode yang tidak spesifik/tidak sesuai dengan ICD-10, petugas pengkodean melaksanakan pengkodean secara manual dan menambahkan kode ke dalam database ICD-10 pada RME.

Background: In accordance with the times, the existing system of medical records at the hospital had experienced a change from the conventional system or manually changed to electronic. Medical record was said have a quality if medical records were accurate, complete, reliable, valid, and timeliness. Medical records should include a variety of information that could be used in a variety of interests, such as the diagnosis of the disease and action. A medical recorders had to be able to establish a code of diseases, external causes, and appropriate action in accordance with the classification in force in Indonesia (ICD-10). ICD-10 was used in many countries for coding diseases, wounds / injuries, and external causes of injury. Code that absolutely had to be obtained in order to accurately report made accountable and could be used for research and educational purposes. Objective: The general objective of this research was to investigate how the accuracy of diagnosis codes of emergency patients in electronic medical records based on ICD-10. Research methodology: The type of this research was a descriptive research with qualitative approach and the cross-sectional design. Subject samples were obtained using a purposive sampling, while the object samples obtained using simple random sampling. Data collection methods were using the documentation study, observation, and interviews. Results: Implementation coding of emergency patients in Panti Rapih Yogyakarta hospital is carried out by the officers with the assist of another officers in a computerized that using electronic medical records (EMR) who have ICD-10 databases, the other facilities are used as a tool for coding: ICD-10 volumes 1-3, update ICD -10 in 2006, Indonesian - English dictionary, medical dictionary, list of abbreviations that have been standardized in Panti Rapih Hospital in Yogyakarta, and a list of international abbreviations, coding procedures and policies is contained in SPO Number RSPR/S5P2/SPO.24 about coding and indexing, SPO about coding on EMR isn’t exist yet because in the make and revision process, the use of EMR provides many benefits in coding process, coding deficiencies in the implementation of EMR is there isn’t any instruction notice if there is incomplete fill in item patient data and in terms of human resources, the percentage of accuracy of diagnosis codes of emergency patients on EMR based on ICD-10 by 53.63% and 0% external causes, causes of inaccuracies diagnosis and external cause codes is EMR about coding, coding audits have not been done, and human resources, the efforts that have been made to reduce inaccuracies code are doctors and nurses have to input medical data of patients in EMR in accordance with medical data of patients that are written on sheet of emergency patients on manual medical records, coders ask the doctor to complete the EMR if there are incomplete fill of EMR and diagnosis that be found, coder repair code if there are code that not specific / not in accordance with the ICD-10, coders carry out the coding manually and add the code into the database of ICD-10 on the RME.

Kata Kunci : Keakuratan, pengkodean, coding, diagnosis, penyebab luar, ICD-10, rekam medis elektronik, gawat darurat.