KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS DI RSU St. ELISABETH GANJURAN BANTUL YOGYAKARTA TAHUN 2011

ALBERT P.H. ARITONANG, dr. Lutfan Lazuardi, Ph.D.; Yayuk Hartriyanti

2011 | Tesis | S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Latar belakang: Rekam medis memiliki peranan penting dalam SIM RS. Rekam medis yang terisi lengkap dengan baik dan adekuat merupakan salah satu hal yang penting untuk diperhatikan. Rekam medis yang baik dapat membantu dalam proses kelanjutan perawatan pasien, melindungi pasien, dokter dan rumah sakit secara hukum serta sangat membantu dalam proses penelitian yang menggunakan rekam medis sebagai unit analisisnya. Tujuan: Mengevaluasi kelengkapan data dan menilai isi rekam medis dokter, serta mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan rekam medis dokter di unit rawat inap RS St. Elisabeth Ganjuran Bantul dengan menggunakan model HOT-Fit. Metode: Penelitian ini menggunakan rancangan mixed method sekuensial eksplanatori (Kuantitatif-kualitatif). Pengumpulan data kelengkapan rekam medis dengan menggunakan checklist dan indepth interview. Hasil dan pembahasan: Dari 306 berkas rekam medis dilaporkan bagian yang belum terisi lengkap adalah riwayat penyakit sebesar 96,4%, riwayat pengobatan sebesar 95,8% dan anamnesis sebesar 76,1%. Belum semua dokter mencantumkan nama terang dan tandatangan pada formulir rekam medis rawat inap. Hanya 56,2% pemeriksaan fisik, 49,7% diagnosis masuk yang dibubuhi nama terang dan tandatangan dokter, Penggunaan singkatan tidak valid ditemukan, paling banyak terdapat pada bagian pemeriksaan fisik sebesar 8,2%, bagian resume pasien keluar sebesar 5,2% dan pada anamnesis sebesar 4,9%. Kelengkapan rekam medis dipengaruhi oleh hubungan komponen tenaga medis (human), organisasi (organization) dan teknologi (technology). Dalam pengelolaan rekam medis di RSU St. Elisabeth Ganjuran, ketiga komponen tersebut belum berjalan dengan baik. Kesimpulan: Rekam medis di unit rawat inap RSU St. Elisabeth Ganjuran Bantul masih belum lengkap, dan isi rekam medis di unit rawat inap RSU St. Elisabeth Ganjuran belum baik, dikarenakan hubungan komponen tenaga medis (human), organisasi (organization) dan teknologi (technology) belum berjalan dengan baik. Kerangka HOT-Fit dapat digunakan untuk mengidentifikasi aspek-aspek yang mempengaruhi kelengkapan dan isi rekam medis dengan lebih komprehensif.

Background: Medical record plays an important role in hospital information management. It is necessary to focus on its adequancy and completeness. Good medical records are is useful in continuing patient care; protect patient, physicians, and hospital legally; and requirements for research which is using medical record as its unit analyze. Objectives: This study was aimed to evaluate medical record completeness, to value medical record contents and to identify factors that could inhibit physicians for filling up the inpatient medical record in St. Elisabeth Hospitasl’s inpatient department using HOT-fit model. Method: This study used a mixed method explanatory sequential design (quantitative and qualitative). Data of medical record was collected using checklist and indepth interview, for supporting data. Results: A total of 306 inpatient medical records were quantitatively.analyzed Of these, 96.4% of medical history, 95.8% of medication history and 76,1% of anamnesis were not documented. Incomplete name and signature of the physicians in MR was also a common phenomenon. Only 56,2% of physical examination sheets and 49,7% early diagnosis documented both of name and signature. Unconventional abbreviations were used mostly in physival examination (8.2%), discharge summary (5.2%) and anamnesis (4.9%). Medical record completeness was influenced by the link between healthcare workers (human), organization, and technology. In St. Elisabeth Hospital medical record management, these three components have not worked synergistic. Conclusion: Almost all inpatient medical record were incomplete. Its imperfect content was caused by the component of healthcare workers (human), organization, and technology have not running synergistic and have not supported each others in medical record management in St. Elisabeth Hospital. HOT-fit framework could be used to identify aspects that influence medical record completeness and its contents more comphrehensively.

Kata Kunci : rekam medis manual, HOT-fit