ANALISIS PROSES PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI ACEH

Abdul Azis, dr. Andreasta M., DiplPH., M.Kes., MAS.

2011 | Tesis | S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Latar Belakang : Catatan keperawatan sebagai salah satu bagian dari sistem informasi rumah sakit merupakan suatu hal yang sangat penting untuk dilaksanakan. Di Rumah Sakit Jiwa Aceh proses pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum berjalan sebagaimana mestinya, sehingga keakuratan dan kelengkapan data yang dicatat dalam berkas catatan asuhan keperawatan belum dapat dimanfaatkan secara optimal. Tujuan Penelitian : Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis tentang proses pendokumentasian asuhan keperawatan, kelengkapan dokumentasi keperawatan dan faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi proses pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Jiwa Aceh. Metode Penelitian : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan menggunakan metode kualitatif. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara mendalam dan melakukan observasi terhadap berkas catatan dokumentasi keperawatan. Hasil Penelitian: Kelengkapan pengisian form dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Jiwa Aceh adalah sebesar 49,07%. Karakteristik perawat tidak memiliki hubungan yang signifikan terhadap kelengkapan pengisian form dokumentasi asuhan keperawatan. Pada pelaksanaan proses pencatatan asuhan keperawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Jiwa Aceh ditemukan adanya ketidakakuratan terhadap data yang dicatat dalam berkas dokumentasi asuhan keperawatan dan ditemukan adanya pencacatan dokumentasi asuhan keperawatan yang tidak segera dibuat setelah tindakan keperawatan dilakukan. Beberapa faktor yang mempengaruhi perawat dalam proses pelaksanaan pencatatan asuhan keperawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Jiwa Aceh antara lain adalah form dokumentasi yang kurang sistematis, kurangnya pelatihan, belum optimalnya pengawasan, kurangnya motivasi, kurangnya pengetahuan dan kompetensi perawat, beban kerja yang tinggi, keterbatasan waktu, dan tidak adanya sistem pemberian reward dan punishment yang jelas serta sikap pimpinan yang kurang tegas dalam hal pelaksanaan pencatatan asuhan keperawatan. Kesimpulan: Catatan keperawatan yang dibuat oleh perawat di ruang rawat inap Rumah Sakit Jiwa Aceh belum sepenuhnya dapat menggambarkan secara tepat tentang kondisi dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien, sehingga fungsi catatan keperawatan belum bisa dimanfaatkan secara maksimal.

Background: Nursing documentation as a component of hospital information system is essential to do in the hospital. At Aceh Mental Hospital, the process of nursing care documentation has not been practised appropriately; thus accuracy and completeness of data cannot be well utilized. Objective: The study aimed to analyze the process of nursing care documentation, completeness of nursing documentation and factors influencing the process of nursing documentation at inpatient ward of Aceh Mental Hospital. Method: This descriptive study used qualitative method. Data were obtained through indepth interview and observation of nursing documentation records. Result: Completion of nursing documentation form at inpatient ward of Aceh Mental Hospital was 49.07%. Characteristics of nurses had no significant association with completeness of nursing care documentation. There was no accuracy of data in nursing care documentation records and completion of nursing care documentation was not made soon after there was nursing intervention. Some factors that influenced nurses in the process of nursing care documentation at inpatient ward of Aceh Mental Hospital were unsystematic form of documentation, lack of training, less optimum monitoring, lack of motivation, lack of knowledge and competence of nurses, overload work, limited time, and absence of solid reward and punishment system as well as undecisive attitude of the leader in the implementation of nursing care recording. Conclusion: Nursing records made by nurses at inpatient ward of Aceh Mental Hospital had not fully described accurately about the condition and nursing intervention given to the patient so that the function of nursing records had not been well utilized.

Kata Kunci : nursing care documentation, mental hospital, hospital information system