Tinjauan yuridis faktor-faktor klaim tidak terbayar dalam perjanjian asuransi kesehatan BRIngin Life Yogyakarta

HANDAYANI, Nopiwarti, Taufiq El Rahman, S.H., M.H

2009 | Tesis | S2 Magister Kenotariatan

Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui apa yang menjadi faktor penyebab tidak terbayarnya klaim asuransi kesehatan yang diajukan oleh tertanggung ( nasabah ) pada penanggung ( perusahaan asuransi ), penelitian ini juga dilakukan untuk mengetahui apakah faktor utama yang dimaksudkan tersebut dapat dikaitkan dengan ketentuan hukum sebagai perbuatan melawan hukum, serta mengetahui bagaimana penyelesaian klaim tidak terbayar yang dilakukan oleh tertanggung dan penanggung. Penelitian ini merupakan penelitian hukum normative dan juga bersifat empiris. Dalam penelitian ini digunakan bahan-bahan hukum berupa literature, pendapat para ahli, peraturan yang mana penggunaan bahan hukum tersebut diharapkan dapat menjawab permasalahan yang terdapat dalam penelitian ini. Dari hasil penelitian, menurut keterangan yang diberikan responden pada penulis bahwa tidak terbayarnya klaim disebabkan karena terdapatnya 2 ( dua ) faktor yakni pertama Adanya indikasi penyembunyian fakta akibat inisiatif agen asuransi dan juga akibat dari perbuatan tertanggung sendiri yang beritikad buruk dimana unsure utamanya adalah “ zwijging “ (menyembunyikan keadaan yang diketahui), dan kedua Tertanggung tidak memahami polis disebabkan kurangnya pengetahuan si agen sehingga transfer produk gagal yang didukung sifat malas tertanggung untuk mempelajari polis. Berdasarkan analisis kedua ( 2 ) faktor tersebut, ternyata keduanya tidak dapat dikaitkan dengan ketentuan hukum sebagai perbuatan melawan hukum, tetapi hanya pengigkaran terhadap asas itikad baik yang dilakukan tertanggung sendiri dengan alasan karena penanggung tidak melakukan pembayaran klaim tertanggung, yang akhirnya tidak merasa dirugikan, sehingga asas itikad baik ini disebut sebagai asas lex specialis berdasarkan ketentuan hukum perdata. Dalam penyelesaian klaim tidak terbayar pada asuransi kesehatan, baik tertanggung maupun penanggung dapat mengambil dua ( 2 ) sikap yaitu bagi tertanggung harus menerima dengan sadar akan kesalahannya sendiri atau dapat menggugat perusahaan asuransi dimuka pengadilan, sedangkan bagi perusahaan asuransi yakni dapat menyelesaikan klaim melalui jalur peradilan dan lebih utamanya melalui musyawarah mufakat yakni dengan pemberian pengertian dan penjelasan yang sejelas-jelasnya sampai tertanggung memahami, walaupun tanpa disertai pengebalian premi baik sebagian maupun seluruhnya.

Objective of this research was to study factors causing unpaid health insurance claim by the insured to insurer. This research was also carried out to study whether the main factor can be classified as illegal action and to identify solution of claim suit by the insured and insurer. It is normative law research. It sued law material such as literature, expert opinion, and regulation to answer questions problems in this research. Results of the research indicated that unpaid claim is caused by two factors: first, there is indication of fact hiding due to initiative from insurance agent and due to action of the insured that have bad will to hide fact. Second, the insured did not understand insurance policy due to agent’s less knowledge so provide bad produk that is added with the insured laziness to learn policy content. Further analysis indicated that both factor cannot be classified in illegal action, but it is only disavowal of good will by the insured due to insurer do not pay the insured claim, which finally did not fell suffered. Therefore, the good will principle is called as lex specialis based on civil law code. In resolution of unpaid claim in helth insurance, the insured and insurer can take two option. First, the insured acknowledge their self mistake or they can sue insurance company to court. In other side, insurance company can solve the claim throughlegal way and may be through negotiation by giving understanding and detail explanation until the insured understand the matter, although it is not accompanied with premium repayment, in part or whole.

Kata Kunci : Klaim tidak terbayar,Asuransi kesehatan, unpaid claim, health insurance