Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan di Rumah Sakit Mata Dr. YAP Yogyakarta

Ridha Nur Alviani, Dr.techn. Annisa Maulida Ningtyas, S.Kom., M.Eng.

2025 | Tugas Akhir | D4 MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

Latar Belakang: Analisis kelengkapan pengisian RME pada formulir Pengkajian Dokter dalam fitur SOAP di Poliklinik Vitreoretina dilakukan untuk meningkatkan kualitas dokumentasi medis di Rumah Sakit Mata Dr. YAP Yogyakarta. Analisis dilakukan untuk mengetahui frekuensi dan persentase kelengkapan pengisian RME rawat jalan. 

Tujuan: Melakukan analisis kelengkapan pengisian Rekam Medis Elektronik rawat jalan di Rumah Sakit Mata Dr. YAP Yogyakarta.

Metode: Penelitian ini berupa kuantitatif deskriptif untuk mendeskripsikan tingkat kelengkapan pengisian RME rawat jalan pada formulir Pengkajian Dokter di Poliklinik Vitreoretina. Pengumpulan data secara observasi, studi dokumentasi, dan audit RME rawat jalan menggunakan instrumen berupa Checklist analisis. 

Hasil: Hasil persentase analisis kelengkapan pengisian RME pada Bulan Februari 2025 dalam kategori Lengkap sebesar 52,89%, Tidak Lengkap 30,56%, dan Kosong 16,56%. Sementara pada Bulan Maret 2025 diperoleh kategori Lengkap 58,44%, Tidak Lengkap 28,89%, dan Kosong 12,67%. Adanya perbedaan persentase sebesar 5,55% pada kategori Lengkap dan penurunan sebesar 1,67% pada kategori Tidak Lengkap, serta 3,89% pada kategori Kosong.

Kesimpulan: Hasil persentase kelengkapan pengisian RME rawat jalan pada formulir Pengkajian Dokter di Poliklinik Vitreoretina menunjukkan kategori Lengkap mengalami peningkatan sebesar 5,55%, penurunan dalam kategori Tidak Lengkap dan Kosong masing-masing sebesar 1,67?n 3,89%. Pada fitur Lain-Lain, hasil persentase menunjukkan tidak adanya peningkatan maupun penurunan dalam kelengkapan pengisian RME. Masih terdapat pengisian dalam kategori Tidak Lengkap atau Kosong terutama pada bagian yang berulang atau telah terisi dalam fitur lain dalam sistem informasi, seperti komponen Terapi/Tindakan dan Isi Resep.

Background: Analysis of the completeness of RME filling on the Doctor's Assessment form in the SOAP feature at the Vitreoretinal Polyclinic was carried out to improve the quality of medical documentation at Dr. YAP Yogyakarta Eye Hospital. The analysis was conducted to determine the frequency and percentage of completeness of outpatient RME filling. 

Objective: To analyze the completeness of outpatient Electronic Medical Record filling at Dr. YAP Yogyakarta Eye Hospital.

Methods: This study is descriptive quantitative to describe the level of completeness of outpatient RME filling on the Doctor's Assessment form at the Vitreoretinal Polyclinic. Data were collected by observation, documentation study, and outpatient RME audit using an instrument in the form of an analysis checklist.

Results: The results of the percentage analysis of the completeness of RME filling in February 2025 in the Complete category amounted to 52.89%, Incomplete 30.56%, and Empty 16.56%. While in March 2025 the Complete category was 58.44%, Incomplete 28.89%, and Empty 12.67%. There is a percentage difference of 5.55% in the Complete category and a decrease of 1.67% in the Incomplete category, and 3.89% in the Empty category.

Conclusion: The percentage of completeness of outpatient RME completion on the Doctor's Assessment form at the Vitreoretinal Polyclinic shows that the Complete category increased by 5.55%, while the Incomplete and Blank categories decreased by 1.67% and 3.89%, respectively. In the “Other” feature, the percentage results show no increase or decrease in the completeness of RME completion. There are still entries in the “Incomplete” or ‘Empty’ categories, particularly in sections that are repetitive or already filled out in other features of the information system, such as the “Therapy/Procedure” and “Prescription Details” components.

Kata Kunci : Rekam Medis Elektronik, Analisis Kelengkapan, Vitreoretina