Mekanisme Pengajuan Klaim BPJS di Rumah Sakit Umum Siloam Kupang

Raditya Kevin Adrianto Taslim, Dr. dr. Andreasta Meliala, Dipl.PH., M.Kes., M.A.S

2023 | Tesis | MAGISTER KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Latar Belakang: Berdasarkan Utilization Review oleh tim BPJS terhadap RSU Siloam Kupang pada Agustus 2022, disampaikan bahwa absensi pengajuan klaim BPJS RSU Siloam Kupang terlambat 2 bulan. Hal ini berpengaruh kepada penilaian BPJS terhadap ketaatan rumah sakit untuk mengajukan klaim tepat waktu. Penilaian yang tidak baik dapat menurunkan persentase uang muka yang akan diterima rumah sakit. Bila tidak segera ditangani, terdapat resiko klaim hangus, terutama klaim pending/tidak layak.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kesesuaian alur pengajuan klaim BPJS dan faktor yang mempengaruhi keterlambatan pengajuan klaim BPJS, serta peran faktor yang berhubungan dengan keterlambatan pengajuan klaim BPJS oleh unit Casemix di Rumah Sakit Umum Siloam Kupang.
Metode: Penelitian ini menggunakan jenis studi kasus eksploratif dengan desain penelitian kasus tunggal terpancang dengan penyajian data kualitatif. Subjek penelitian dipilih menggunakan Purposive Sampling, sedangkan objek penelitian adalah seluruh berkas yang telah diverifikasi oleh Verifikator Internal.
Hasil: Alur pengajuan klaim BPJS di RSU Siloam Kupang sudah sesuai dengan alur pengajuan klaim Permenkes, namun sampai tanggal 10 Juni 2023, terdapat 286 (26%) berkas klaim rawat inap yang belum diverifikasi. Keterlambatan pengajuan klaim ini dipengaruhi oleh terlambatnya ketersediaan berkas administrasi dan rekam medis, ketidakkepatuhan dalam memastikan ketepatan berkas administrasi dan kelengkapan rekam medis, serta ketidakpatuhan menyelesaikan koding dan verifikasi tepat waktu dan sesuai kaidah koding, beban kerja yang ada lebih tinggi dari jumlah petugas Casemix yang tersedia, kurangnya pelatihan pada petugas, belum terdapat SPO pengajuan klaim BPJS dan kelengkapan berkas klaim, resume medis tidak lengkap, dan komputer, jaringan, serta ruang kerja yang perlu ditingkatkan kenyamanannya.
Kesimpulan: Keterlambatan pengajuan klaim BPJS oleh unit Casemix RSU Siloam Kupang dipengaruhi oleh faktor kepatuhan kerja SDM, jumlah SDM, kompetensi SDM, Kebijakan Rumah Sakit, kelengkapan berkas klaim BPJS, serta sarana dan prasarana di Unit Casemix RSU Siloam Kupang.

Background: According to the Utilization Review from BPJS towards Siloam Hospitals Kupang on August 2022, BPJS claim submission of Siloam Hospitals Kupang is 2 months late. The delays is lowering the hospital score from BPJS, affecting the down payment given by BPJS, and may risk the claim to be expired.
Objective: The research aims to identify the suitability of BPJS claim submission flow, factors that causing delays in BPJS claim submission, and the role of factors associated with delays in BPJS claim submission by Casemix Unit of Siloam Hospitals Kupang.
Methods: The research is an exploratory case study with a single case research design with qualitative data presentation. Purposive Sampling is used to select the subject of this research, while the object of this research is all BPJS claim documents that have been verified by the Internal Verificator.
Results: While the flow of BPJS claim submission in Siloam Hospitals Kupang is suitable with regulation of the Minister of Heath, there are 286 (26%) inpatient claim files yet to be verified up until June 10th, 2023. The delays in BPJS claim submission is affected by the unreadiness of the administrative documents and patient’s medical record, discompliance to make sure of the administrative documents reliability and medical records completeness, discompliance to code and verify on time, higher workforce compared to the staff availability, lack of training, unavailability of SOP regarding the flow and requirement of BPJS claim submission, incomplete medical resume, and computer, network, also working space that need to be more comfortable for working environment.
Conclusion: Delays in BPJS claim submission by Casemix Unit of Siloam Hospitals Kupang is caused by factors such as staff’s compliance, number of staff, staff’s competence, hospital policies, completed BPJS claim files, Casemix unit facilities and infrastructure.

Kata Kunci : Keterlambatan Pengajuan, Klaim BPJS, Casemix, Rumah Sakit