Analisis Penyebab Klaim Pending BPJS Kesehatan Kantor Cabang Yogyakarta Periode November sampai Desember 2022

SATRIYO NURCAHYO W, apt. Septimawanto Dwi P., M.Si., S.Farm.; Dr. apt. Susi Ari Kristina, S.Farm., M.Kes.

2023 | Skripsi | S1 FARMASI

Pemerintah Indonesia memiliki sebuah program asuransi kesehatan sosial yaitu Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Lembaga yang bertugas menyelenggarakan JKN di Indonesia adalah BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan Kantor Cabang Yogyakarta merupakan salah satu kantor cabang BPJS Kesehatan yang memiliki banyak klaim kesehatan yang berstatus pending/tertunda sehingga menghambat dalam proses pelayanan kesehatan. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif eksploratif dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif. Pengumpulan data akan dilakukan dengan menggunakan dua metode, yaitu pengajuan permintaan data klaim FKRTL BPJS Kesehatan Kantor Cabang Yogyakarta periode November ���¢�¯�¿�½�¯�¿�½ Desember 2022 ke BPJS Kesehatan sebagai data sekunder dan pelaksanaan wawancara ke Case Manager dan Verifikator Klaim di BPJS Kesehatan Kantor Cabang Yogyakarta sebagai data primer. Analisis data yang dilakukan adalah analisis deskriptif (univariat) dan analisis data kualitatif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa persebaran klaim di BPJS Kesehatan Kantor Cabang Yogyakarta kurang merata dengan ajuan klaim terbanyak ada di Kota Yogyakarta dengan jumlah 128.280 ajuan klaim dan yang terkecil ada di wilayah Kabupaten Gunung Kidul dengan jumlah 40.384 ajuan klaim. Karakteristik klaim pending di BPJS Kesehatan Kantor Cabang Yogyakarta yaitu klaim pending disebabkan oleh faktor human error, faktor administrasi, faktor pihak ketiga, faktor aplikasi klaim, faktor kasuistik, dan faktor sugesti peserta BPJS Kesehatan terhadap rumah sakit tertentu, serta klaim pending dapat berubah menjadi klaim dispute hingga klaim kadaluarsa dan memiliki batas waktu kadaluarsa klaim yaitu 6 bulan. Solusi yang dapat diterapkan oleh BPJS Kesehatan untuk mengurangi atau mencegah terjadi klaim pending antara lain mencapai kesepakatan bersama rumah sakit, mengingatkan komitmen rumah sakit terkait kesepakatan, melakukan analisis pola (behavioral analysis) terhadap ajuan klaim rumah sakit, membuat sistem deteksi kelengkapan berkas otomatis di aplikasi VClaim, melakukan sync up/integrasi aplikasi ViDi dengan aplikasi pihak ketiga atau rutin melakukan maintenance/perawatan mingguan pada aplikasi, dan rutin memantau media sosial/internet guna mengetahui adanya keluhan pada suatu rumah sakit rekanan.

The Indonesian government already established social health insurance program, which is Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) program. The institution in charge of administering JKN in Indonesia is BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan will pay health service costs (health claims) to health facilities that have collaborated. However, the reality is that there are still many health claims with pending status which hinder the process of health services. This research is a descriptive exploratory research with quantitative and qualitative approaches. Data collection will be carried out using two methods, namely submitting a request for FKRTL Claim Data for BPJS Kesehatan Yogyakarta Branch Office November ���¢�¯�¿�½�¯�¿�½ December 2022 to BPJS Kesehatan as secondary data and conducting interviews with Case Managers and Claim Verifiers at BPJS Kesehatan Yogyakarta Branch Office as primary data. Data analysis performed was descriptive analysis (univariate) and qualitative data analysis. The results showed that the distribution of claims at the Yogyakarta Branch Office Health BPJS was uneven with the highest number of claims submitted in Yogyakarta City with 128,280 claims submitted and the smallest in the Gunung Kidul Regency area with 40,384 claims submitted. The characteristics of pending claims at the Yogyakarta Branch Office of Health BPJS are pending claims caused by human error factors, administration factors, third party factors, claim application factors, causal factors, and BPJS Health participants' suggestion factors for certain hospitals, and pending claims can turn into claims dispute until the claim expires and has a claim expiration time limit of 6 months. Solutions that can be implemented by BPJS Health to reduce or prevent pending claims from occurring include reaching an agreement with the hospital, reminding the hospital's commitment regarding the agreement, conducting a pattern analysis (behavioral analysis) of hospital claims submissions, creating an automatic file completeness detection system in the application VClaim, sync up/integrate the ViDi application with third party applications or routinely perform weekly maintenance/maintenance on the application, and routinely monitor social media/internet to find out if there are complaints about a partner hospital.

Kata Kunci : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), BPJS Kesehatan, klaim pending