ANALISIS KESESUAIAN PENGISIAN DIAGNOSIS DAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS ANTARA BERKAS REKAM MEDIS, SIMPUS, DAN P-CARE DI PUSKESMAS KALASAN

PUTRI ENDAH LAILI S, Nuryati, S.Far., M.P.H.

2020 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Latar Belakang: Kesesuaian pengisian diagnosis harus diperhatikan karena berpengaruh pada proses pengodean diagnosis. Berdasarkan studi pendahuluan, diketahui bahwa dari sepuluh sampel diagnosis antara BRM dengan SIMPUS terdapat 60% tidak sesuai dan diagnosis antara BRM dengan P-Care terdapat 60% tidak sesuai dan terdapat 70% kode tidak tepat pada BRM, 70% kode tidak tepat pada SIMPUS, serta 70% kode tidak tepat pada P-Care. Pengodean diagnosis tidak dilakukan oleh perekam medis serta belum ada pedoman sebagai acuan pelaksanaan pengodean. Tujuan: Mengetahui tingkat kesesuaian diagnosis dan ketepatan kode diagnosis antara BRM, SIMPUS, dan P-Care di Puskesmas Kalasan. Metode: Jenis penelitian deskriptif kualitatif dan kuantitatif serta rancangan studi kasus dan cross sectional. Sampel yang digunakan sebanyak 100. Subjek penelitian sebanyak 5 orang. Objek penelitian yaitu data BRM, SIMPUS dan P-Care. Pengambilan data dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Keabsahan data dengan triangulasi sumber, teknik, dan data. Hasil: Pengodean diagnosis tidak dilakukan oleh perekam medis dan tidak menggunakan ICD-10. Tingkat kesesuaian diagnosis pada BRM dan SIMPUS 67% dan pada P-Care 61%. Tingkat ketepatan kode diagnosis pada BRM pada kategori A, B, C, D, E secara berturut-turut sebesar 45%, 12%, 10%,16%,17%. Pada SIMPUS kategori A, B, C, D, E sebesar 43%, 13%, 11%, 28%, 5%. Sedangkan pada P-Care berdasarkan kategori A, B, C, D, E sebesar 40%, 18%, 11%, 27%, 4%. Faktor penyebab dari ketidaksesuaian diagnosis dan ketidaktepatan kode yaitu man, material, method dan machine. Kesimpulan: Tingginya angka ketidaksesuaian diagnosis dan ketidaktepatan kode diagnosis disebabkan oleh tidak adanya coder, SOP, dan ICD-10. Kata kunci: kesesuaian, pengisian diagnosis, ketepatan kode, ICD-10

Background: Conformity of diagnosis should be noted because it will affect coding process. Based on a preliminary study it is known from ten sample diagnosis between medical records and SIMPUS 60% inconsistent diagnosis and between medical records and P-Care 60%. Also 70% inaccuracy coding in medical records, 70% in SIMPUS, and 70% in P-Care. The implementation of diagnosis coding is not administered by a medical recorder also there is no guidelines as referencing the diagnostic code. Objective: knowing percentage conformity diagnosis and accuracy code between medical record files, SIMPUS, and P-Care at Puskesmas Kalasan. Methods: type of research descriptive are qualitative and quantitative with case study and cross-sectional design. The sample uses 100 data. The research subjects are five people. The object data of medical records, SIMPUS, and P-Care. Data retrieval by interview, observation, and documentation study. Data validity with source triangulation, technique, and data. Result: Implementation of coding diagnosis was ruled out by medical recorder and not using the ICD-10. Percentage of conformity diagnosis entry between medical records and SIMPUS 67% and P-Care 61%. Percentage of accuracy diagnosis codes on medical records by categories A, B, C, D, E are 45%, 12%, 10%,16%,17%, on SIMPUS by categories A, B, C, D, E are 43%, 13%, 11%, 28%, 5%, and on P-Care by categories A, B,C, D, E are 40%, 18%, 11%, 27%, 4%. Underlying factors are man, material, method, and machine. Conclusion: High number of inconformity and inaccuracy diagnosis code due to no coder, SPO, and ICD-10. Keyword: conformity, diagnosis entry, accuracy coding, ICD-10

Kata Kunci : kesesuaian, pengisian diagnosis, ketepatan kode, ICD-10