UTILIZATION REVIEW KASUS SECTIO CAESAREA PASIEN JKN-KIS DI RUMAH SAKIT TIPE A, B, C

REZA UMAR RELLA, Dr. drg. Yulita Hendrartini, MKes, AAK; Dr. dr. Andreasta Meliala, Dipl.PH, M.Kes., MAS

2018 | Tesis | MAGISTER ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Latar Belakang: Kunjungan pasien di rumah sakit mengalami peningkatan yang sangat krusial pada awal diberlakukannya sistem jaminan kesehatan nasional (JKN). Pembiayaan kesehatan yang tepat dan efisien menjadi suatu hal yang sangat diperlukan oleh para stakeholders demi tercapainya pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai prinsip kendali biaya kendali mutu dengan menggunakan utilization review (UR). Utilization review merupakan satu instrumen yang dapat dipakai dalam upaya menekan biaya, melakukan pemeliharaan, dan peningkatan mutu layanan. Perbedaan klaim pembayaran atas suatu tindakan dapat diminimalisir dengan penggunaan utilization review yang juga bertujuan untuk meminimalisir potensi fraud di rumah sakit. Tujuan penelitian: Penelitian ini bertujuan untuk untuk melakukan Utilization Review terhadap kasus sectio caesarea pada peserta JKN-KIS di rumah sakit Tipe A, B, dan C. Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif analitik yang mengambil data dari BPJS Kesehatan bulan Januari sampai Juni 2016. Subjek penelitian adalah semua pasien peserta JKN-KIS yang memliki riwayat melahirkan melalui prosedur sectio caesaria pada rentang pengambilan data. Hasil: Proporsi kelahiran melalui prosedur sectio caesaria peserta JNK-KIS pada tiga rumah sakit tinggi yaitu 65,71% dari total kelahiran dimana hal ini terjadi pada pasien dengan umur resiko rendah (20-35 tahun) sebesar 71,74%. Pola rujukan berjenjang secara umum sudah sesuai dengan sistem yang diterapkan tetapi perlu evaluasi dalam penerapannya. Biaya perawatan dan klaim dapat di optimalkan dengan penerapan Clinical Pathway dan peningkatan kemampuan SDM dalam melaksanakan koding data ke aplikasi INACBGs. Kesimpulan: Pola rujukan berjenjang secara umum sudah sesuai dengan sistem yang diterapkan tetapi perlu evaluasi dalam penerapannya. Biaya perawatan dan klaim dapat di optimalkan dengan penerapan Clinical Pathway dan peningkatan kemampuan SDM dalam melaksanakan koding data ke aplikasi INACBGs.

Background and Objectives: Patient visit in hospital have been crucial increase in surface period when National Health Insurance (JKN). Health Financing who correct and efficient is important thing for stakeholders to reach quality health finance as like as finance control principal and quality control with use utilization Review (UR). Utilization review is one of the instrument which use to decrease the cost, maintenance, and great service quality. Differences in payment claims on a course of action can be minimized with the use of utilization review also aims to minimize the potential for fraud in the hospital. This Purpose research to looking up the utilization review for sectio Caesarea in the JKN-KIS member in hospital type A, B, and C. Method: The research is one of the analytic description research who take a data from National Healthcare Security Agency ( BPJS Kesehatan ) in January to June 2016. The research subject all of BPJS Kesehatan members which have a labor profile by Sectio Caesarea proceed Results: Birth proportional by Sectio Caesarea of National Health Insurance members in the three hospital so high in 65,71% from birth participant where this one happening in the members ages of 20 � 25 as big as 71,74%. Tiered referral pattern as generally correct by the Standard Operational Procedure to do but need to evaluate. Maintenance Cost and claims can be optimist by use the Clinical Pathway and increase the human resource in the data coding in INACBGs applications. Conclusion: Tiered referral pattern as generally correct by the Standard Operational Procedure to do but need to evaluate. Maintenance Cost and claims can be optimist by use the Clinical Pathway and increase the human resource in the data coding in INACBGs applications.

Kata Kunci : utilization review, INACBGs, sectio caesaria, jaminan kesehatan nasional, potensi kecurangan; utilization review, INACBGs, sectio caesaria, National Health Insurance, fraud Potential