KAJIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS BERDASARKAN PERBEDAAN RISIKO TINDAKAN MEDIS PADA UNIT RAWAT INAP BEDAH DAN UNIT RAWAT INAP PENYAKIT DALAM DI RSUP SOERADJI TIRTONEGORO

ASRI PROBOWATI AYUNINGRUM, dr. Beta Ahlam Gizela, Sp. F., DFM; dr. Hendro Widagdo, Sp. F.

2017 | Skripsi | S1 PENDIDIKAN DOKTER

Rekam medis merupakan salah satu indikator kualitas yang memegang peranan penting pada pelayanan kesehatan. Rekam medis harus dibuat dengan lengkap dan jelas secara tertulis atau secara elektronik sehingga rekam medis dapat digunakan untuk menilai kepatuhan petugas dalam pengisian rekam medis. Perbedaan risiko tindakan medis merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis. Tujuan: Mengetahui adanya perbedaan kelengkapan rekam medis berdasarkan risiko tindakan medis pada unit rawat inap bedah dan unit rawat inap penyakit dalam di RSUP Soeradji Tirtonegoro. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan studi cross-sectional. Penelitian ini menggunakan 100 rekam medis pasien pada Unit Rawat Inap Bedah dan 100 rekam medis Unit Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Soeradji Tirtonegoro kemudian ditelaah kelengkapan isinya. Data dianalisis dengan uji Chi-Square. Hasil: Penelitian menunjukkan bahwa kelengkapan rekam medis pasien rawat inap bedah memiliki kategori lengkap sejumlah 98,0% dan kurang lengkap 2,0% sedangkan kelengkapan rekam medis pasien penyakit dalam yang memiliki kategori lengkap sejumlah 90,0% dan lengkap 10,0%. Pada uji Chi Square didapatkan perbedaan bermakna antara kelengkapan rekam medis dengan tindakan berisiko tinggi pada unit rawat inap bedah dan penyakit dalam (p<0,05). Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kelengkapan rekam medis tanpa tindakan berisiko tinggi pada unit rawat inap bedah dan penyakit dalam (p>0,05). Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kelengkapan rekam medis berdasarkan perbedaan risiko pada unit rawat inap bedah (p>0,05). Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kelengkapan rekam medis berdasarkan perbedaan risiko pada unit rawat inap penyakit dalam (p>0,05). Kesimpulan: Rekam medis unit rawatiInap bedah dan unit rawat inap penyakit dalam di RSUP Soeradji Tirtonegoro yang tergolong lengkap yaitu 94% . Ada perbedaan bermakna antara kelengkapan rekam medis dengan tindakan berisiko tinggi pada unit rawat inap bedah dan penyakit dalam.

Background: Medical record is one of quality indicatorso that plays important role in health care. Medical record has to be made completely and clearly in writing or electronically so that medical record can be used to assess the compliance of people who are on duty in filling of medical record. The difference in the risk of medical procedure is one of the factors that may affect the completeness of the medical record. Objective: Knowing the difference of completeness of medical record based on the risk of medical treatment in surgical inpatient unit and internal medicine inpatient unit of RSUP Soeradji Tirtonegoro. Method: This was an observational research with cross sectional design. This research used 100 medical records of patients at Surgical Inpatient Unit and 100 medical records of patient at Inpatient Internal Medicine Unit RSUP Soeradji Tirtonegoro form July-December 2016 then analyzed the completeness of their contents. Data were analyzed using Chi-square test. Results: Research showed the completeness of medical records of surgical inpatients were 98.0% complete and 2.0% less complete whereas the completeness of medical records of internal medicine inpatients were 90.0% complete and 10.0% less complete. Using Chi Square test, there was significant difference between the completeness of medical records with high procedural risk in surgical inpatient unit and internal medicine inpatient unit (p<0,05). There was no significant difference between the completeness of medical records without high procedural risk in surgical inpatient unit and internal medicine inpatient unit (p>0,05). There was no significant difference between the completeness of medical records with different procedural risk in surgical inpatient (p>0,05). There was no significant difference between the completeness of medical records with different procedural risk in internal medicine inpatient unit (p>0,05). Conclusion: Medical records of surgical inpatient unit and internal medicine inpatient unit in RSUP Soeradji Tirtonegoro were 94% complete. There was significant difference between the completeness of medical records with high procedural risk in surgical inpatient unit and internal medicine inpatient unit.

Kata Kunci : Rekam medis, kelengkapan, risiko tindakan medis