Evaluasi Kelengkapan Pengisian Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter dan Perawat Pada Lembar Resume Bagian Rawat Inap Di RS. Islam Klaten

ASEP ISWAN PRAYUDHI, dr. Suwono

2016 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS

Latar belakang: Salah satu fungsi rekam medis adalah untuk mendokumentasikan kondisi penyakit pasien dan pengobatan yang diberikan selama perawatan serta digunakan sebagai alat komunikasi antara petugas medis dan petugas kesehatan lainnya dalam menyediakan perawatan bagi pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan Pengisian data rekam medis khususnya pada lembar resume yang lengkap di rumah sakit merupakan suatu hal yang sangat penting karena data yang tidak lengkap dan tidak benarakan merugikan pasien, dokter, dan rumah sakit Tujuan: Mengetahui penyebab kecenderungan dokter dan perawat tidak memberikan tanda tangan dan nama terang dan Dampak ketidak kelengkapan pengisian tanda tangan dan nama terang pada lembar resume. Metodologi Penelitian: Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian cross sectional. Sampel diperoleh secara purposive sampling, yaitu dipilih dengan tujuan tertentu. Hasil: Hasil dari penelitian 100 berkas rekam medis dalam lembar resume pada tahun 2012 menunjukkan bahwa ketidaklengkapan berkas dalam lembar resume medis masih sangat tinggi. Pada resume medis menunjukkan bahwa nama terang ada sebanyak 10, yang tidak terisi berjumlah 90 nama terang. Resume medis pada tanda tangan berjumlah 19, yang tidak terisi berjumlah 81 tanda tangan. Pada resume Keperawatan menunjukkan bahwa terdapat nama terang berjumlah 45, yang tidak terisi nama terang berjumlah 55. Sedangkan tanda tangan pada resume keperawatan berjumlah 92, yang tidak terisi sebanyak 8 tanda tangan.Jadi pada lembar resume medis dan resume keperawatan yang lengkap berisi nama terang dan tanda tangan berjumlah 2 berkas rekam medis. Sedangkan pada lembar resume medis dan resume keperawatan yang tidak terisi dengan lengkap sebanyak 98 berkas rekam medis. Data tersebut menunjukkan bahwa ketidaklengkapan resume medis dan keperawatan masih sangat tinggi. Sehingga perlu dilaksanakan perbaikan demi tercapainya pelayanan yang maksimal. Pembahasan: kelengkapan lembar rekam medis merupakan suatu kewajiban, akan tetapi ada beberapa faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan lembar rekam medis, yakni faktor manusia dan lingkungan. Lembar rekam medis di RSI belum sesuai Protap, hal tersebut belum sejalan dengan tugas dan profesionalitas sebagai tenaga kesehatan.

Background: one of the functions of the medical record is to document the condition of the patient's illness and treatment given during treatment as well as used as a communication tool between medical and other health workers officers in providing care for patients. Every logging into the medical record should be emblazoned the name and signature of the officer who provides services or conduct medical record data in particular on sheet a complete resume in hospitals is a very important thing because the data are incomplete and do not true will the detriment of patients, doctors, and hospital objective: to know the cause of the trend of doctors and nurses not to give a signature and the name of the light and the impact of incomplete filling of a signature and the name of the light on the sheets of a resume. Research method: a type of research that is done is a descriptive research with qualitative approach to research and draft cross sectional. Samples obtained for purposive sampling, that is selected with a purpose. Results: the results of the research in medical record file 100 sheets of resume in 2012 showed that incomplete files in medical resume sheet is still very high. On medical resume shows that there are as many as 10 bright name, unallocated amounts to 90 names. Medical resume on signatures amounted to 19, unallocated amounts to 81 signatures. On Nursing resume shows that there is a bright name totaled 45, bright name unallocated amounts to 55. While the signature on nursing resume numbered 92, unallocated 8 signatures. So on a sheet of the medical and nursing resume resume complete contains the names and signatures amounted to 2 medical record file. While on a sheet of the medical and nursing resume resumes that aren't filled with as many as 98 complete medical record file. These data indicate that the incompleteness of medical and nursing resume is still very high. So it needs to be implemented improvements in order to achieve the maximum service. Discussion: the completeness sheet of medical record is an obligation, but there are several factors that affect the incomplete medical record sheet, namely human and environ factors. Medical record sheet in RSI has not procedure accordingly, it is not yet in line with the duty and professionalism as a health worker.

Kata Kunci : Evaluasi, Kelengkapan Lembar resume, Tanda tangan dan nama terang;evaluation, completeness of sheets of resume, signatures and name of light.