ANALISIS KODE DIAGNOSIS PADA BERKAS REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT BERDASARKAN ICD-10 PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

KUNI MAGHFUROH, Nuryati, A. Md, S. Far, MPH.

2013 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS

Latar belakang : Pada perkembangannya rekam medis terbagi dalam dua jenis yaitu rekam medis manual dan dengan komputer yang kemudian disebut Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Kode diagnosis pasien baik pada rekam medis manual dan komputer harus terdokumentasikan dengan akurat berdasarkan buku ICD-10. Berdasarkan wawancara dengan Kepala Rekam Medis di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul ditemukan ketidaksesuaian kode pada berkas rekam medis dan SIM RS, sehingga akan mempengaruhi keakuratan data untuk pelaporan. Tujuan penelitian : Mengetahui pelaksanaan pengodean, analisis kode diagnosis serta faktor-faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosis pasien rawat inap pada berkas rekam medis dan pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit berdasarkan ICD-10. Metode penelitian : penelitian ini akan menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian cross sectional. Hasil : Pelaksanaan pengodean pada berkas rekam medis dan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit belum sesuai dengan prosedur tetap. Dari data hasil analisis dapat diketahui bahwa kesesuaian kode diagnosis antara berkas rekam medis dan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah 27,36%. Hasil analisis ketepatan kode diagnosis tepat sampai karakter ketiga, keempat, dan kelima sebanyak 50,44%pada berkas rekam medis dan 33,92% pada SIM RS. Faktor yang menyebabkan ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosis pasien rawat inap adalah faktor sumber daya manusia, prosedur tetap, komunikasi, cara penentuan kode diagnosis, dan infrastruktur yaitu SIM RS.

Background: In the development of medical records are divided into two types: manual medical record and the computer was then called the Hospital Management Information System (SIM RS). Diagnosis code in the medical records of patients both manual and computer must be documented accurately based on ICD-10 book. Based on interviews with the Head of Medical Records, in Hospitals Panembahan Senopati Bantul found discrepancies of the diagnosis code in the medical record file and the Hospital Management Information System based (SIM RS), so it will affect the accuracy of the data for reporting. Objective: Knowing the implementation of coding, analysis diagnosis code and the factors that cause discrepancies and inaccuracies inpatient diagnosis code in the medical record file and the Hospital Management Information System based on ICD-10. Research methods: This study used the descriptive research method with qualitative approach and cross sectional research design. Results: The implementation of coding in the medical record file and the Hospital Management Information System is not in accordance with standard operating procedures. From the results of the data analysis showed that the diagnosis code compatibility between medical record file and the Hospital Management Information System is 27.36%. Results of analysis appropriate diagnosis code accuracy to the third character, fourth, and fifth on the medical record file as much as 50.44% and 33.92% of medical records on the Hospital Management Information System based. Factors leading to discrepancies and inaccuracies inpatient diagnosis code is the human factor, operating procedures, communications, the method of determining the diagnosis code, and infrastructure that is the Hospital Management Information System based (SIM RS).

Kata Kunci : kesesuaian, ketepatan, kode diagnosis, rekam medis, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit, ICD-10, rawat inap