ANALISIS KELENGKAPAN ITEM AUTENTIKASI PADA LEMBAR INFORMED CONSENT REKAM MEDIS RAWAT INAP BERDASARKAN SNARS EDISI 1 DI RSUD WATES

SCHOLASTICA B A F, dr. Tridjoko Hadianto, DTM&H, M.Kes

2019 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Latar Belakang: Hasil analisis terhadap 36 berkas rekam medis rawat inap bedah di RSUD Wates diperoleh hasil kelengkapan item autentikasi pada lembar informed consent sebesar 8,3% dan tidak lengkap sebesar 91,7 %. Ketidaklengkapan item autentikasi akan menyebabkan rekam medis menjadi lemah di hadapan hukum, seperti contoh kasus pada tahun 2013 di Kota Subulussalam terjadi penuntutan terhadap RSUD Kota Subulussalam akibat adanya dugaan malpraktek yang terdiri dari empat kategori pidana malpraktek, salah satunya pidana karena kecerobohan (recklessness) dalam hal ini yaitu bertindak tidak sesuai dengan standar profesi serta melakukan tindakan tanpa disertai persetujuan tindakan medis (informed consent). Untuk menjamin mutu pelayanan khususnya dalam upaya menjamin perlindungan hukum bagi pasien, dokter, dan rumah sakit, maka dilaksanakan akreditasi rumah sakit yaitu SNARS Edisi 1 khususnya standar HPK 5.1 dan 5.2. Tujuan: Mengetahui faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan item autentikasi lembar informed consent pada rekam medis rawat inap di RSUD Wates sesuai dengan SNARS Edisi 1. Metode: Jenis penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan studi kasus. Teknik pengambilan data menggunakan studi dokumentasi, studi observasi, dan wawancara. Uji keabsahan data menggunakan triangulasi teknik dan triangulasi sumber. Hasil: Aspek-aspek ketidaklengkapan item autentikasi pada lembar informed consent rekam medis rawat inap kasus bedah yaitu ketidaklengkapan tanda tangan dan nama terang saksi dari pihak keluarga, kekosongan tanggal dan waktu, dan ketidaklengkapan autentikasi petugas medis lain yang memberi penjelasan. Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan item autentikasi pada lembar informed consent rekam medis rawat inap kasus bedah adalah faktor manusia (man) yaitu kesibukan perawat bangsal bedah dan ketidaktelitian perawat bangsal bedah, faktor metode (method) yaitu kurangnya sosialisasi SOP, serta faktor kedaruratan (emergency). Alternatif solusi untuk mengatasi ketidaklengkapan item autentikasi pada lembar informed consent rekam medis rawat inap kasus bedah yaitu dilaksanakan sosialisasi SOP, monitoring dan evaluasi, koordinasi dan kerjasama petugas kesehatan yang solid, serta membangun kesadaran diri sendiri. Kesimpulan: aspek ketidaklengkapan item autentikasi meliputi tanda tangan dan nama terang saksi, tanggal dan waktu, urutan proses kerja, serta tanda tangan dan nama terang petugas kesehatan lain. Disebabkan faktor SDM dan metode. Alternatif solusi yang diberikan adalah melaksanakan sosialisasi SOP dan motivasi kerja.

Background: The results of the analysis of 36 medical records of inpatient medical records at Wates Hospital were obtained by completing authentication items on the informed consent sheet of 8.3% and incomplete at 91.7%. The incompleteness of authentication items will cause the medical record to be weak before the law, as in the case of 2013 in Subulussalam City there was a prosecution of the Subulussalam Municipal Hospital due to alleged malpractice consisting of four categories of malpractice crimes, one of which was recklessness in terms of this is acting in accordance with professional standards and taking action without an informed consent. To ensure service quality, especially in an effort to guarantee legal protection for patients, doctors and hospitals, hospital accreditation is carried out, namely SNARS Issue 1, specifically the HPK 5.1 and 5.2 standards. Objective: To find out the factors that caused the incompleteness of the authentication consent sheet items in the inpatient medical record at Wates Hospital in accordance with SNARS Edition 1. Method: Type of qualitative descriptive study with a case study design. The data collection technique used documentation studies, observation studies, and interviews. Test the validity of the data used technical triangulation and source triangulation. Results: Aspects of incompleteness of authentication items in the medical record informed consent sheet for inpatient surgical cases are incomplete signatures and bright names of family witnesses, vacancy date and time, and incompleteness of authentication of other medical officers who provide explanations. Factors that cause incompleteness of authentication items in the medical record informed consent sheet for inpatient surgical cases are human factors namely busy surgical ward nurses and inaccuracy of surgical ward nurses, method factors namely lack of SOP socialization, and emergency factors . Alternative solution to overcome the incompleteness of authentication items in the medical record informed consent sheet for inpatient cases, which is carried out SOP socialization, monitoring and evaluation, coordination and collaboration of solid health workers, and building self-awareness. Conclusion: Aspects of incompleteness of authentication items includes the signature and name of the witness, the date and time, the order of the work process, and the signature and the name of another health worker. Caused by HR factors and methods. The alternative solution provided is to carry out SOP socialization and work motivation.

Kata Kunci : informed consent, persetujuan tindakan kedokteran, analisis kelengkapan, SNARS Edisi 1.