Faktor Penyebab dan Dampak Ketidaksinambungan Data Terkait Pendokumentasian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Puskesmas Sine Ngawi

DEWI SEPTIANA W, Savitri Citra Budi, S.K.M.,M.P.H

2017 | Tugas Akhir | D3 REKAM MEDIS SV

Latar Belakang : Untuk memberikan data yang valid serta berkelanjutan maka rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik. Pada bagian rawat jalan Puskesmas Sine belum ada berkas rekam medis untuk mendokumentasikan data pasien dan belum ada pendokumentasian data rekam medis yang baik sehingga mengakibatkan adanya ketidaksinambungan data rekam medis pasien rawat jalan. Tujuan: Mengetahui pendokumentasian data rekam medis pasien rawat jalan, mengetahui faktor penyebab dan dampak ketidaksinambungan data rekam medis pasien rawat jalan. Metode: Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif kualitatif dengan pendekatan studi kasus. Teknik pengambilan data yang digunakan adalah dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Hasil: Pendokumentasian rekam medis pasien rawat jalan di Puskesmas Sine dimulai dari bagian penerimaan pasien rawat jalan dan bagian pelayanan rawat jalan. Pada bagian penerimaan pasien rawat jalan, proses identifikasi masih terdapat kesalahan dalam membedakan antara pasien baru dan pasien lama. Proses registrasi pasien dilakukan secara manual dan komputerisasi. Pada bagian rawat jalan belum ada formulir rekam medis untuk mendokumentasikan data rekam medis. Pendokumentasian data rekam medis antara lain menggunakan simpus namun terkadang mengalami masalah, mengisi lembar bantu namun lembar bantu belum didokumentasikan dengan baik, dan mengisi buku lidi penyakit. Pada bagian rawat jalan belum ada data yang lengkap untuk melihat riwayat penyakit pasien. Faktor penyebab ketidaksinambungan data rekam medis pasien rawat jalan adalah dari segi man (kualifikasi petugas, pelatihan, beban kerja petugas, pimpinan), methods (tidak ada SOP), machine (komputer dan simpus sering error), dan material (belum ada ruangan dan peralatan penyimpanan rekam medis). Dampak ketidaksinambungan data rekam medis pasien rawat jalan antara lain dampak terhadap kinerja pemberi pelayanan kesehatan, kualitas laporan, tidak adanya bukti kasus hukum dan mutu puskesmas (akreditasi).

Background : to give a validity and continuity of data, medical record must be written, complete, and clear or electronically. In the Sine primary health care, there is no medical record file to documentating the patients data. There is no good documentation of medical record, do its resulted the discontinuity of outpatients medical records. Objective : to examine the documentation of outpatients medical records, knowing the causes and the effects of discontinuity of outpatients medical records. Methods : this type of research is descriptive qualitative research with case study approach. Data collection techniques was using interviews, observation, and documentation study. Results : documentation of outpatients medical records in Sine health center starting from the receipt of outpatients and outpatient service section. At the reception of outpatients, the identification process there is still a mistake in distinguishing between new patients and old patients. Patient registration process is by manually and computerized. In the outpatient service section there is no medical records form to documenting the medical record data. Documentation of medical records uses information system but often the information system was an error, filling the sheet auxiliary aids but its not stored, and fill the book sticks diseases. In the outpatient service section, there are no data that can show the medical history of patients. Factors causing the discontinuity of outpatients medical records are man (staff qualifications, training, workload of officer, and directors), methods (no procedure), machine (computer and information system was an error), and material (no location and equipment to store the medical records form). The effects of discontinuity of outpatients medical records are the impact on the performance of health care providers, the quality of the report, the absence of a legal case and accreditation.

Kata Kunci : pendokumentasian rekam medis, ketidaksinambungan, faktor penyebab, dampak