ANALISIS FAKTOR PENYEBAB KETERLAMBATAN LEADTIME PADA PROSES PENANGANAN KLAIM

ERIKA PUTRINANDA, Henry Yuliando, MM., M.Agr., Ph.D.

2017 | Tesis | S2 Manajemen

Proses penanganan klaim asuransi merupakan salah satu aspek layanan inti dan krusial pada bisnis asuransi kesehatan. Peserta asuransi akan merasakan kegunaan dari kepemilikan polis asuransi kesehatan saat pengajuan klaim. Dapat dikatakan penanganan klaim merupakan aspek pelayanan yang bersentuhan langsung dengan peserta asuransi sehingga proses penanganan klaim yang baik akan mempengaruhi kepuasan pelanggan secara keseluruhan dan meningkatkan daya saing perusahaan. Oleh karena itu, pengelolaan penanganan klaim yang baik menjadi prioritas bagi perusahaan asuransi. Salah satu parameter proses penanganan klaim adalah ketepatan waktu pembayaran klaim sesuai dengan Service Level Agreement (SLA) yang disepakati dengan klien. Setiap klaim cashless dan reimbursement harus dapat diselesaikan sesuai dengan ketentuan. Salah satu indikator untuk penilaian keefektifan proses penanganan klaim yang berjalan dapat dilihat dari jumlah keluhan yang masuk dan tercatat pada bagian Case Management Unit (CMU) perusahaan. Penelitian ini bersifat deskriptif kualitatif dan kuantitatif dengan ruang lingkup dibatasi pada permasalahan penanganan klaim dengan menggunakan data proses berjalan tahun 2015-2017. Pendekatan analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah Root Cause Analysis (RCA) untuk mengidentifikasi dan menganalisis faktor-faktor penyebab keterlambatan leadtime dalam proses pembayaran klaim. Adapun penentuan solusi dan prioritas perbaikan yang akan diimplementasikan ditentukan dengan menggunakan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dan Analisis Pareto. Hasil dari analisis RCA menyimpulkan bahwa keterlambatan leadtime penanganan klaim disebabkan karena skill petugas yang belum sama, KPI belum optimal, kesalahan benefit posting, infomasi yang belum terintergrasi pada sistem, reminder aging document belum optimal, TC yang bervariasi, adjustment tinggi, petugas tidak menjalankan juklak, prosedur pengerjaan klaim berbeda tiap klien, pengulangan proses, dan dokumen klaim yang dikirimkan provider atau peserta tidak lengkap. Prioritas perbaikan yang sebaiknya dilakukan adalah pada tahap dispatching, claim correspondence, benefit posting, dan claim settlement. Hasil dari analisis ini diharapkan dapat membantu perusahaan untuk meningkatkan kualitas penanganan klaim di masa depan.

Claim processing is amongst of many key service aspects and core to health insurance industry. Insurance clients notably will feel relieve from holding insurance policy when they start the claiming. Claim processing relate directly with the clients, it represents the values of the company perceived by the society thus the quality of ones claim processing has a great impact to the customer satisfaction level. Therefore a good claims processing become priority for health insurance company. One of the parameter to determine the quality of claims processing is the service level agreement (SLA) agreed with the clientele. Every kind of claim (cashless and reimbursement) ought to be completed in accordance with the terms & conditions. In order to manage clientele expectations, company established Case Management Unit (CMU) with its sole function is to measure and evaluate the effectiveness of claims processing run by company specifically by claim division. This research is descriptive qualitative quantitative and scope limitation is used only to discuss the problem in claims processing using data from 2015 to 2017. Analysis approach used in this research is Root Cause Analysis (RCA) to identify and analyse causal factors from delays in claims processing lead time and claims settlement. As for the determination of solution and corrective action prioritization analyzed using Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) and Pareto analysis. The result of the RCA analysis concluded that the delays in claims processing caused by the uneven claims officer skill, KPI not optimal, error benefit posting, disintegration information on system, aging document reminder do not run effectively, high variations of terms & conditions, high adjustment, claims officers do not follow instruction precisely, different procedure for different clientele, processes duplication and incomplete documentation sent by provider and participants. The end result of this research is expected to help company improve its claims quality.

Kata Kunci : Health Case Insurance, Lead time, Claims, RCA, FMEA, Pareto analysis